酚妥拉明和多巴胺对心搏骤停复苏成功患者的影响

杨 巍，李雪斌，韦丕盛，莫雪妹

心搏骤停是进行心肺复苏术(CPR)的主要原因，尽管近些年来CPR的即时成功率得到了极大提高，但因对心搏骤停复苏后的状态尚存在很大的认识缺陷，且即使CPR成功后仍有70%的患者于出院前死亡[1],所以如何提高患者CPR成功后的恢复仍是研究者所面临的主要问题。本研究就酚妥拉明和多巴胺对心搏骤停患者CPR成功后的疗效及安全性做进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年5月—2013年1月本院因心搏骤停行紧急CPR的患者58例，以CPR成功为始点，CPR成功后30 d为终点。其中男38例，女20例；平均年龄(57.1±12.6)岁。原发病：冠心病16例，肺源性心脏病12例，扩张型心肌病8例，高血压心脏病8例，病毒性心肌炎7例，脑血管意外7例。排除脑出血急性期、合并肾功能和肝功能衰竭的患者。先将58例CPR成功的患者按不同的原发病分层，然后相同原发病的患者遵循随机对照(randomized controlled trial,RCT)原则,按随机数字表法分为研究组与对照组。研究组28例，其中男19例，女9例；平均年龄(58.1±11.2)岁。对照组30例，其中男19例，女11例；平均年龄(58.4±10.6)岁。研究组和对照组的年龄、性别和原发病构成比较，差异均无统计学意义(t=0.52，P=0.85；χ2=0.19、0.26，P=0.76、0.81)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，符合医学伦理学标准，所有治疗方法取得患者或家属知情同意。

1.2 治疗方法 两组患者CPR成功后给予补液扩充血容量，升高血压，镇静，气道管理，吸氧，纠正酸中毒，维持电解质平衡，抗感染，必要时短期内使用小剂量糖皮质激素治疗等。研究组将酚妥拉明10 mg和多巴胺20 mg加入到20 ml 0.9%氯化钠溶液中泵入8 h，重复用药，24 h持续不间断泵入，共使用10 d。

1.3 检测指标 所有患者CPR成功后2 h内急查肾功能、电解质、心肌酶谱、血气分析、凝血功能和血常规，24 h内检查肝功能、血脂等相关指标。CPR成功后1、5、15、30 d各抽取患者静脉血5 ml，利用瑞莱生物工程(深圳)有限公司的SSJ-2多功能免疫仪检测N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平；并行心脏彩色超声检查左心室功能的变化，检查指标包括每搏量(SV)、左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)。于治疗后12、24、48、72、96 h采用自动生化分析仪及免疫抑制法检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

2 结果

2.1 两组患者CPR成功后病死率比较 以CPR成功为始点，CPR成功后30 d为终点，有8例患者因家属放弃而退出，其中对照组6例、研究组2例；对照组退出患者中有5例为先出现肾衰竭继而发生多器官功能衰竭，该5例患者CPR成功后第1次检查时肾功能均在参考范围内(即尿素氮1.8～7.5 mmol/L，肌酐 44～133 μmol/L)。研究组有7例在CPR成功后30 d内因再次心搏骤停抢救无效死亡，对照组有9例因再次心搏骤停抢救无效死亡；研究组总病死率低于对照组(χ2=4.82，P<0.05，见表1)。研究组中未出现因应用酚妥拉明和多巴胺发生明显低血压等不良反应而中止试验者。

表1 两组患者CPR成功后病死率比较

Table1 Comparison of mortality after the successful CPR between two groups

组别例数死亡例数CPR成功后1dCPR成功后5dCPR成功后15dCPR成功后30d总病死率(%)对照组24152137.5研究组26141126.9

注：CPR=心肺复苏术

2.2 两组心功能指标和NT-proBNP比较 两组患者SV、LVEF、LVESD、LVEDD在CPR成功后 1、5、15、30 d时差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较显示，SV、LVEF、LVESD、LVEDD在CPR成功后15、30 d研究组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；NT-proBNP在CPR成功后15、30 d研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较显示，两组患者SV、LVEF、LVESD、LVEDD在CPR成功后 5 d高于CPR成功后 1 d，CPR成功后15 d高于CPR成功后5 d，CPR成功后30 d高于CPR成功后15 d，差异均有统计学意义(P<0.05)；血中NT-proBNP水平CPR成功后 5 d低于CPR成功后 1 d，CPR成功后15 d低于CPR成功后5 d，CPR成功后30 d低于CPR成功后15 d，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 两组CK-MB水平变化 两组患者CPR成功后血中CK-MB水平逐渐下降，但研究组CPR成功后12、24、48、72、96 h血中CK-MB水平均低于同时间点的对照组(P<0.05，见图1)。

注：CK-MB=肌酸激酶同工酶

图1 两组CK-MB水平的变化

注:与对照组比较,*P<0.05；与CPR成功后30 d比较，△P<0.05；与CPR成功后15 d比较，▲P<0.05；与CPR成功后5 d比较，☆P<0.05；SV=每搏量，LVEF=左心室射血分数，LVESD=左室收缩末期内径，LVEDD=左室舒张末期内径，NT-proBNP=N-末端脑钠肽前体

3 讨论

CPR成功后易发生由缺血、缺氧以及缺血/再灌注(I/R)损伤导致的全身炎症反应综合征(SIRS),甚至多器官功能障碍综合征 (MODS)[2]，统称为心搏骤停综合征(PCAS)。其表现之一为自主循环恢复(ROSC)后一过性的心功能障碍(心肌顿抑)，部分患者CPR成功后3～6个月LVEF才能恢复至正常水平[3]，病理基础为心肌细胞及心脏微血管内皮细胞均受到复苏时缺血、缺氧性损伤，以及I/R损伤、电除颤时强大电流的严重损伤，所以心脏成为PCAS中受损最严重的器官之一。心肌细胞受损后会表现为坏死、顿抑、冬眠或僵直等无功能状态[4]；同时心肌细胞及心脏传导系统也会受上述因素影响而致异位心律失常，尤其是恶性室性心律失常的再次发生易导致患者的死亡。动物实验表明，CPR成功后存在明显的心肌损伤[5]。临床研究也表明，CPR成功后不可避免地会发生心肌酶学指标的升高[6]，故可根据CK-MB水平变化判断CPR成功后不同治疗方案对肌细胞的恢复程度和心脏彩色超声检查左心室功能指标的变化。NT-proBNP水平亦能反映CPR成功后心肌损害的程度及心肌受损、发生心功能不全、室壁张力升高、预后不良等情况[7]。

酚妥拉明是α-受体阻滞剂，可扩张微血管，改善微循环，从而改善内脏血流灌注，解除外周血管痉挛。其具有心脏兴奋作用，使心肌收缩力增强[8]，消除肺部渗出、水肿、淤血，改善肺循环，降低肺动脉高压，减轻心脏的负荷,有助于改善心功能、纠正心力衰竭[9]，从而改善心肺功能，提高心排出量。并且酚妥拉明能使肾小球动脉扩张，肾血流量增高，滤出量及尿量增加，起到利尿和排毒作用，从而促进心肺等主要脏器功能的恢复。多巴胺是β-受体激动剂，用药剂量不同，其作用表现亦不同。小剂量多巴胺可扩张内脏血管，增加脏器血流量，增强心肌收缩力，增加心排出量，提高动脉压及组织灌注，增加冠状动脉血流量和心肌供氧量，清除氧自由基，减轻心肌损害，增加肾血流量及肾小球滤过率，增加尿钠排泄量及尿量[8，10]。同时小剂量多巴胺对周围血管有轻度收缩作用，减少了酚妥拉明扩张微血管导致的血压偏低等不良反应的发生。

研究表明，CPR成功后心功能能否恢复、恢复程度如何是造成患者死亡的重要原因。因此，为尽可能早地挽救缺血区无功能心肌细胞成为CPR成功后更好地恢复心脏泵血功能并预防恶性室性心律失常再次发生的关键[10]。故CPR成功后给予持续小剂量酚妥拉明、多巴胺泵入有助于增强心肌收缩力，增加冠状动脉血流量，清除氧自由基，减轻心肌损害，改善心功能，扩张微血管，改善微循环，提高肾血流量、滤出量，增加尿量，起到利尿和排毒的作用。这样可尽早恢复缺血区心肌细胞的有效血液循环，减轻无复流现象，恢复缺血区无功能心肌细胞的活性，有效改善预后；同时，因为缺血区无功能心肌细胞的功能恢复，使其和周围正常心肌细胞间的电位差消失，进一步减少了对心肌的损伤以及心律失常(尤其是心室纤颤)的发生。本研究结果显示，CPR成功后30 d内患者病死率比较，研究组低于对照组；同时随着治疗时间的延长，心功能恢复、心肌受损的改善情况研究组优于对照组，且研究组未出现任何不良反应。所以，根据本研究结果，CPR成功后常规给予酚妥拉明和多巴胺治疗对提高患者生存率及生活质量是有效而安全的。

虽然目前CPR成功率有了很大提高，但最终能存活出院的患者极少,据统计仅为30.0%，说明仅早期的ROSC不能算作是CPR成功。CPR不是治疗的终点，而是进一步治疗的开始[1，11]。从本研究结果来看，研究组和对照组CPR成功后患者30 d内的总病死率为26.9%(7/26)和37.5%(9/24)，明显低于报道的重症科CPR成功后70.0%的病死率[1]。但我国人口基数大，研究组病死率仍然接近30.0%，提示病死率较高。因此，如何进一步有效治疗仍是我国面临的主要问题。值得一提的是，本研究对照组出现5例肾衰竭继而多器官功能衰竭的患者，而研究组没有出现肾衰竭类似病例，考虑可能与酚妥拉明和多巴胺改善微循环，提高脏器灌注，增加肾血流量、滤出量及尿量有关。

综上所述，应用酚妥拉明和多巴胺能有效降低CPR成功后患者的病死率,改善其心功能和心肌受损，提高其生存率和生存质量，为临床应用提供了参考。但本研究样本量较少，还需扩大样本量进一步研究，以明确结果。

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