鼻喷激素联合鼻腔冲洗对儿童上气道咳嗽综合征的疗效观察

马迪将，诸 琦，杨金维，彭光华，王迪楠

上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)由鼻后滴漏综合征(post nasal drip syndrome，PNDS)延伸命名而来。2006年美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)修订咳嗽指南时提出由UACS取代PNDS[1]。UACS是指各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起的慢性咳嗽[2]。据文献统计,UACS占儿童慢性咳嗽的23.3%～33.7%[3]。由于UACS临床病因的多样性及患者个体的差异性，导致其治疗的复杂性、多向性及治疗效果的不理想。本研究通过探讨鼻喷激素联合鼻腔冲洗在治疗儿童UACS的疗效，以期为今后的临床工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年6月—2013 年6月在本科门诊就诊的咳嗽超过2周的患儿239 例，且排除胃食管反流、咳嗽变异性哮喘(CVA)等心肺部疾病，行电子纤维鼻咽镜检查、鼻窦冠状位CT扫描、皮肤过敏原点刺试验(SPT)等检查后符合UACS诊断标准，其中71例由儿科治疗无效转诊至耳鼻喉科；男性患儿105例，女性患儿134 例；年龄3 ～1 0 岁，平均(6.7±1.1)岁；病程2周～1.2年，平均(10.5±0.8)周；原发病病因中变应性鼻炎(AR)102例(42.7%)，慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻腔息肉63例(26.4%)，腺样体肥大31例

表1 两组患儿一般资料比较

注：*为χ2值；AR=变应性鼻炎

表3 治疗组治疗前后主观症状评分比较〔M(QR)〕

(13.0%)，非AR 20例(8.4%)，慢性扁桃体炎12例(5.0%)，伴咽喉炎样咳嗽11例(4.6%)。将239例患儿按照就诊时间分成治疗组(129例)和对照组(110例)。两组患儿的性别、年龄、病程、病因类型比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 治疗方法 治疗组患儿治疗方法：使用糖皮质激素(糠酸莫米松鼻喷剂)3～6个月，每日8:00以前200 μg，喷鼻1次，连续使用2个月后以半量递减维持(即第3个月1次/2 d，第4、5、6个月2次/周)；温0.9%氯化钠溶液(35～37 ℃)经鼻腔冲洗护理器对鼻腔冲洗，2次/d。对照组患儿治疗方法：AR、非AR、腺样体肥大患者，鼻用糖皮质激素3个月以及同时口服抗组胺药(氯雷他定糖浆，体质量>30 kg：10 ml/d； 体质量≤30 kg：5 ml/d)1个月[4]；慢性鼻-鼻窦炎伴或不伴腺样体肥大患者给予口服抗生素1～2周，同时联合使用黏液促排剂2～4周和鼻用糖皮质激素3个月(200 μg/d)[5]；慢性扁桃体炎(扁桃体肥大超过Ⅱ度)及伴咽喉炎样咳嗽患儿口服孟鲁司特钠咀嚼片(晚上4 mg/d)和氯雷他定糖浆(体质量>30 kg：10 ml/d； 体质量≤30 kg：5 ml/d)2～4周治疗[6]。患儿监护人签署糖皮质激素使用知情同意书。

1.3 疗效评定 本研究以患儿治疗3个月后的咳嗽症状及鼻腔、鼻咽部、咽喉部情况进行疗效评价。显效：患儿无咳嗽，偶有喷嚏，鼻腔宽敞且无明显分泌物，腺样体较治疗前缩小1/2范围，咽后壁未见黏液附着，无淋巴小结增生。好转：患儿咳嗽较治疗前减轻1/2～2/3，打喷嚏症状大部分消失，腺样体缩小1/3，鼻腔有少量白色稀薄分泌物，咽后壁较少黏液附着。无效：患儿咳嗽改善<1/3，仍有频繁喷嚏，咽后壁黏液附着及淋巴小结增生，鼻腔有黏白性分泌物，腺样体缩小<1/3转手术切除，扁桃体无缩小影响呼吸及吞咽转手术治疗。采用主观症状评分记录鼻喷激素联合鼻腔冲洗治疗前、后的喷嚏、流涕、鼻塞、咳嗽等评分(0～3分法)：无症状为0分(无鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒、咽痒、咳嗽等症状)；轻中度为1～2分(鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒、咽痒、咳嗽等症状明显减少)；重度为3分(鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒、咽痒、咳嗽等症状未减轻)。

2 结果

2.1 两组患儿疗效比较 治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(Z=-3.780，P=0.000，见表2)。

2.2 治疗组治疗前后主观症状评分比较 治疗组治疗前、后主观症状评分比较结果显示，治疗后鼻痒、咳嗽、鼻塞、喷嚏、流涕、咽痒症状均较治疗前好转，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 两组患儿疗效比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of the curative effect between two groups

组别例数显效好转无效对照组11049(44.5)38(34.5)23(21.0)治疗组12990(69.8)24(18.6)15(11.6)

3 讨论

UACS目前已经成为儿童及成人慢性咳嗽的重要原因之一，尤其是对儿童时期的患者。儿童对UACS症状缺少主观认识，因此儿科及耳鼻喉科医师需要共同提高对超过2周咳嗽为主诉的患儿可能诊断为UACS的警惕性，排除心脏疾病、下气道、消化系统方面无阳性体征的儿童患者，进行上气道尤其是鼻腔方面的综合检查，必要时需进行跨科合作，扩展临床诊治思路。

本研究发现，UACS发病部位主要位于鼻腔及鼻咽部。鼻部疾病引发UACS的机制包括鼻腔炎性递质刺激、鼻腔分泌物倒流咽喉部刺激上气道咳嗽感受器，以及气道咳嗽受体阈值降低等[7]。本研究患儿病因中，AR占据鼻腔疾病的47.2%(102/129)。目前对于AR、非AR、慢性鼻-鼻窦炎、腺样体炎的治疗，糖皮质激素具有显著的局部抗炎作用，且疗效肯定，尤其在治疗AR方面，是治疗的首选药物[4，8]。糖皮质激素对于所有鼻部症状均有改善作用，其疗效已得到充分肯定。在目前糖皮质激素鼻喷剂中，糠酸莫米松作为生物利用度最低的制剂，儿童对其耐受性良好，鼻内局部使用后其聚集在鼻黏膜受体部位，极少发生全身性的不良反应。王荣光[9]报道鼻腔冲洗有益于促进鼻用糖皮质激素的渗透，增进药物的疗效。本研究结果显示，治疗组疗效优于对照。这可能与鼻腔冲洗能够提高黏膜纤毛功能，提高鼻腔黏膜的清除率，降低黏膜水肿，减少炎性递质黏附及释放，可物理清除鼻腔分泌物有关。鼻腔冲洗在AR治疗当中已作为A类推荐，能有效清除新接触的过敏原，在鼻内镜手术后清除鼻腔纤维素样分泌物，促进术腔上皮化方面有广泛应用。

由于儿童鼻腔狭小，腺样体处于增殖期，不同程度影响了鼻腔-鼻窦引流，当鼻部炎症时，鼻腔分泌物增多，鼻道狭窄，更易导致鼻腔堵塞而使炎症不易愈合。以往的鼻腔-鼻窦负压置换治疗能明显加速炎症的愈合过程，但是由于操作的复杂，年幼患儿的不配合，以至于不能有较好的连续性。通过鼻腔冲洗护理器对鼻腔进行冲洗的使用方法较简单、易懂、无创，指导后可由患儿监护人进行操作，不需专业耳鼻喉治疗医师进行操作，在取代负压置换治疗的同时能获得同样的疗效，而且0.9%氯化钠溶液作为鼻腔冲洗液对患儿无任何不良反应。本研究发现，鼻喷激素联合鼻腔冲洗治疗前鼻痒、咳嗽、鼻塞、喷嚏、流涕、咽痒等主观症状评分均为2分(中度)或3分(重度)，而在治疗后以上症状主观评分均为0分(无症状)，提示鼻喷激素联合鼻腔冲洗治疗UACS患儿疗效显著。

本研究参照过敏性鼻炎及其对哮喘的影响(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma，ARIA)2010指南[8]的推荐，为了最大限度地控制鼻黏膜的炎性状态以及由此引起的症状发作和气道高反应性，根据糖皮质激素的药理学机制，遵循连续给药及维持治疗确保疗效的原则[10]，在连续鼻用糖皮质激素2个月后根据病情严重程度减少使用次数，这与以往的按需用药不同；在此基础上联合使用鼻腔冲洗，避免过度使用口服药物治疗，减少了口服药物的应用频次。

综上所述，鼻喷激素联合鼻腔冲洗治疗的方法在减少了药物不良反应的同时对UACS有较理想的治疗效果，对UACS引起的儿童慢性咳嗽可起到良好的治疗作用，为临床治疗提供了有益的参考。

1 Pratter MR.Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases(previously referred to as postnasal drip syndrome) ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest Journal,2006,129(1 Suppl):63S-71S.

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3 张巧,马千里,黄赞胜,等.上气道咳嗽综合征病因的初步研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(5):458-461.

4 张罗,韩德民.变应性鼻炎诊疗进展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(6):526-528.

5 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组、鼻科学组.儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议(2012年,昆明)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(3):177-179.

6 陈如冲,赖克方,许丹媛,等.伴有咽喉炎样表现的慢性咳嗽的病因分布[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(5):462-464.

7 Vaezi MF.Laryngeal manifestations of gastroesophageal reflux disease[J].Current Gastroenterology Reports,2008,10(3):271-277.

8 Brozek JL,Bousquet J,Baena-Cagnani CE,et al.Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA) guidelines:2010 revision[J].Journal of Allergy and Clinical Immunology,2010,126(3):466-476.

9 王荣光.黏液溶解促排剂及鼻腔盥洗在慢性鼻-鼻窦炎治疗中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(2):108-110.

10 孙小青,殷敏,程雷.鼻内糖皮质激素在过敏性鼻炎治疗中的合理应用[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2010,4(3):216-220.