基于流行病学调查论子宫内膜异位症证候类型的特点❋

崔轶凡，李培硕，郝世凤，李旭京

(山西中医学院,太原 030024)

子宫内膜异位症(EMs)是育龄期妇女的常见多发病，临床多表现为进行性加重的慢性盆腔痛、不孕症、月经失调以及盆腔包块等症状。现代医学对于EMs的治疗多采用激素疗法或手术疗法，但因其副作用及创伤性而有一定局限，而很多医学专家认为中医药治疗EMs具有一定的前景。本研究通过分析流行病学调查结果，总结EMs患者相关病史资料、妇科症状、躯体症状以及舌脉象的分布规律，结合专家对调查病例的经验辨证，研究EMs患者证候类型的分布规律，旨在为本病证候的规范化研究提供客观化、规范化依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2010年10月至2012年10月山西中医学院第二中医院妇科门诊确诊EMs的患者152例，年龄21～45岁，平均年龄(33.4±3.6)岁。3个月内均未用激素类药物，均无心、肝、肾等重要脏器疾患，肝、肾功能化验正常。

1.2 诊断标准[1，2]

1.2.1 临床诊断标准 ①渐进性痛经；②慢性盆腔痛；③性交不适；④后穹窿、子宫骶骨韧带或子宫峡部触痛性结节；⑤子宫一侧或双侧可触及囊性或囊实性肿块，可与周围组织黏连成包块；⑥不孕；⑦CA125增高。凡有以上①～③之1项和④～⑦之2项，认为符合临床诊断标准。

1.2.2 腹腔镜检查诊断标准 ①子宫直肠窝、后腹膜见多个紫蓝色小点，伴腹腔液增多(常为血性)；②子宫骶骨韧带增粗，灰白色结节，伴有疏松黏连，输卵管多数通畅；③卵巢包膜增厚，表面不平、黏连，并常见表面有褐色陈旧性出血斑块，卵巢穿刺得巧克力样陈血。凡有以上①～③之任何1项，认为符合腹腔镜诊断标准。患者符合临床诊断标准或腹腔镜检查诊断标准二者之一即可纳入。

1.3 研究方法

统计分析以上152例EMs患者的病史资料、妇科症状、一般躯体症状以及舌脉象等，结合专家经验辨证，研究子宫内膜异位症证候类型分布规律。

2 结果

2.1 病史资料

表1显示，相关病史资料在EMs患者中频次分布。

表1 病史资料频次分布

2.2 症状频次分布

表2 妇科症状频次分布

2.2.1 妇科症状 表3、4显示，由于月经异常以及痛经的程度、部位、性质、出现时间和持续时间长短是临床辨证论治的重要依据，因此我们对月经异常、痛经的二级症状进行了频次分析(表中只录入出现频率≥10%的症状)。

2.2.2 躯体症状及舌脉象 表5显示，除妇科症状外，一些与EMs辨证论治密切相关的躯体症状及舌脉象频次分布如下(表中只录入出现频次≥10%的躯体症状、舌象、脉象)。

2.3 经验辨证

表8、9显示，经过专家经验辨证并将152例患者的辨证类型进行拆分，将出现频次≥10%的证候要素统计分析如下。

表3 月经异常频次分布

表4 痛经症状频次分布

表5 躯体症状频次分布

表6 舌象频次分布

表7 脉象频次分布

表8 经验辨证证候类型(主证)频次分布

3 讨论

3.1 病史资料

EMs是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位而引起的疾病。以目前研究水平来看，“内膜种植学说”仍是EMs发病机制的重要学说之一。在妇产科手术、计划生育手术以及剖宫产术的过程中都可能发生异位内膜的“医源性种植”[3]。也就是说，各种宫腔操作均有可能将子宫内膜移植于手术切口或撕裂的伤口。从本次流调结果来看，相关病史资料在EMs患者中占有相当高比例。结合前期工作经验，认为以上病史还可能与EMs病情严重程度呈正相关[4]。

表9 经验辨证证候要素频次分布

3.2 症状分布特点

在调查的152例患者中出现频率居于前5位的妇科症状是痛经、经中夹血块、经色异常、不孕以及乳房胀痛。“月经异常”的二级症状居于前5位的是月经量多、经色淡红、经色黯淡、经质偏稀以及经色紫黯；“痛经”的二级症状居于前5位的是血块下痛减、痛经持续12～24 h之间、疼痛部位位于下腹部、喜温、喜按；躯体症状居于前10位的是睡眠异常、畏寒、四肢不温、下肢酸软、乏力、急躁易怒、太息、神疲、大便异常以及口渴；最常见的舌象是(前3位)舌下络脉异常、舌有齿痕以及舌红，最常见的脉象是(前3位)虚脉、涩脉和沉脉。

从以上分析结果来看，与“肾虚证”关系密切的症状最多，如经色黯淡、经质偏稀、痛经时喜温喜按、畏寒、四肢不温、下肢酸软、乏力、神疲、舌有齿痕、虚脉或沉脉等。其次是与“血瘀证”关系密切的症状，如痛经、经中夹血块、血块下后痛减、经色紫黯、舌下络脉异常以及涩脉等。再次是与“肝郁证”关系密切的症状，如痛经性质为胀痛、经前乳房胀痛、急躁易怒、太息、睡眠异常等，可见“血瘀证”、“肾虚证”、“肝郁证”与EMs的关系最为密切。

3.3 证候及证候要素分布特点

根据经验辨证，主证居于前5位的证候是肾虚血瘀证(27.6%)、气滞血瘀证(23.7%)、寒凝血瘀证(18.4%)、气虚血瘀证(13.2%)以及瘀热互结证(7.2%)。出现频率最高的证候要素(前5位)是血瘀(58.6%)、寒(50.0%)、肾(36.2%)、肝(33.6%)以及气滞(28.3%)。

4 结果

4.1 血瘀证是EMs的基本证候类型

EMs的基本病理过程是具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位，这与中医学“血溢脉外，导致离经之血”的理论是相符合的。因此对于本病来说，“瘀血”既是有形的致病因素，又是其他证候要素所导致的病理结果。如《济阴纲目》云：“血滞积瘀于中，与日生新血相搏，则为疼痛”；《寿世保元》云：“经事欲行，脐腹疼痛临经者，血涩也”，都说明妇女经期、产后生活不节或多次分娩、小产，或有某些先天性缺陷和畸形，或因盆腔手术不慎损伤等因素均可导致冲任损伤及胞宫的藏泄功能异常，出现月经期经血虽有所泻但不循常道而行，部分经血不能正常排出机体而逆行，导致“离经之血”蓄积盆腔，从而导致本病的发生。

《景岳全书·妇人规·癥瘕类》云：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受寒邪，或恚怒伤肝，气逆而血留……或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净而一有所逆，则留滞日积而渐成癥矣。”可见，先天禀赋不足、肾气虚弱，后天七情损伤、肝郁气滞、脾胃失调、摄生不慎、感受风寒湿之邪、金刃手术、损伤胞宫胞络等都可导致瘀血的产生，瘀血是EMs最为常见的致病因素。

4.2 肾虚血瘀是最常见的证候类型

从中医病机学角度来看，“瘀血”的形成涉及到多个脏腑、经络、气血功能的失调，因此单纯用“血瘀证”来概括本病的病机是不全面的，相应的临床上仅用“活血祛瘀”治疗本病的疗效也并不确切。从本研究结果来看，肾、肝的功能失调对EMs的发生发展有重要的影响。

肾藏精、主生殖而系胞脉，与妇女月经、胎孕关系密切。若肾阳不足则任脉通畅乏力，经血极易积聚，或“离经之血”不得温化，日久积瘀成癥，导致诸证丛生。如下焦瘀滞日久，阳气无以宣通，亦可致肾阳虚衰。肾虚与血瘀交互为病、互为因果，导致疾病的进一步发展，进而演变为肾虚血瘀证。肾藏精，肝藏血，精血同源，血充则精旺，精亏则血虚。《傅青主女科》云:“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生。”女性特殊的生理和心理特点，易引起肝失疏泄、肝郁气滞、气滞则血瘀，进而成为肾虚血瘀兼有肝气不舒的复杂证候。

4.3 证候要素的拆分有助于发现证候分布规律

证候要素是对证候病因病机的表述,是组成证候的最小单元[5]。在经验辨证之后，将较为复杂的复合证候进行证候要素的“降维”拆分，可以将复杂的证候类型简化，既能够更好地体现中医理论思想，又增加临床辨证的实用性和可操作性，从而达到挖掘疾病的证候本质规律、提高辨证论治准确性的目的。

本研究发现，EMs出现频次前3位的病位类证候要素为肾(36.2%)、肝(33.6%)、脾(23.7%)，出现频次前3位的病性类证候要素为血瘀(58.6%)、寒(50.0%)以及气滞(28.3%)。将其进行组合发现，与经验辨证的结论基本一致，“肾虚(阳虚内寒)血瘀证”、“气滞(肝郁)血瘀证”在EMs中最为常见，其重要性也最能得到医家的公认。

5 结语

本次流行病学调查历时2年，并进行了EMs病证结合中医症状、证候的临床流行病学横断面调查。通过数据分析，总结出临床常见妇科症状与躯体症状，常见舌脉象、经验辨证证候类型及证候要素的频次分布。研究中我们得出“血瘀证”是EMs最基本的病机，“肾虚血瘀证”、“气滞血瘀证”是本病最常见也最重要的证候类型的结论。另外，通过拆分“证候要素”，既进一步证明了我们的研究结论，又为中医证候研究提供了简明实用的新思路。当然以上结论的得出尚需更多流行病学调查与基础实验研究的支持与证实，我们愿意在这方面做更多有益的尝试。

[1] 子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女性不孕症的中西医结合诊疗标准[J].中国中西医结合杂志，1991,11(6)：376-379.

[2] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：270-271.

[3] 田奇山.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症22例临床分析[J].医学信息，2009，22(5):734-735.

[4] 崔轶凡，王庆国. 从微观辨证论子宫内膜异位症的病机[J].北京中医药大学学报，2009，32(6)：370-374.

[5] 王永炎.完善中医辨证方法体系的建议[J].中医杂志, 2004, 45(10): 729-731.