正常眼压性青光眼患者认知功能损害及相关因素分析

田月明，王丽平，冬雪川，谢 铮，张拓红，沈 扬

正常眼压性青光眼(normal tension glaucoma，NTG)最早是由Von Graefe于1857年提出，其特点是患者眼压正常，而视网膜神经纤维层变薄，视杯病理性扩大，视野受损，出现典型的青光眼性改变。由于起病隐蔽，缺乏主觉症状，NGT患者常在不知不觉中出现视力丧失，与高眼压性青光眼相比，其对患者造成的伤害更大。

李肖春等[1]研究显示，认知功能损害和眼部疾病之间，尤其是阿尔茨海默病(AD)与青光眼之间存在相关关系。目前，国内尚无针对认知功能损害与NTG关系的研究报道。本研究主要通过对NTG患者认知功能的初步筛查，探讨其认知功能损害发生的可能性、特点及相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月—2014年1月在北京大学第三医院眼科门诊就诊的NTG患者41例，其中男26例，女15例；年龄31～83岁，平均(67.6±13.0)岁，≤60岁8例，>60岁33例。患者均符合国际疾病分类(ICD-10)正常眼压性青光眼诊断标准，矫正视力达0.6(或4.8)(标准对数视力表)以上。排除患有精神科疾病或其他影响情绪的心身疾病者。

1.2 方法 (1)基本资料：对患者的一般情况进行详细询问并记录，包括性别、年龄、体质指数(BMI)、吸烟、饮酒情况、文化程度、睡眠障碍史、失眠家族史、既往病史等。(2)量表测评：由经过训练的医师对患者应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)完成相关评测。其中：①HAMA：包括14个反映焦虑症状的项目。总分>29分，可能为严重焦虑；21～29分，肯定有明显焦虑；14～20分，肯定有焦虑；7～13分，可能有焦虑；<7分，无焦虑。一般来说，HAMA总分≥14分，提示被评估者具有临床意义的焦虑症状。②HAMD：为临床上评定抑郁状态时最常用的量表(24项版)。总分>35分，可能为严重抑郁；20～35分，可能是轻或中度抑郁；8～19分，可能有抑郁症；<8分，无抑郁。③PSQI：由18个自评和5个他评条目组成，其中参与记分的18个自评条目组成7个睡眠因子(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能)，每个因子为0～3分，累积各因子得分即PSQI总分。总分0～21分，得分越高，显示睡眠质量越差。PSQI≥8分即有睡眠障碍。④MoCA：主要应用于轻度认知功能损害的临床筛查，并可辅助鉴别不同类型的认知功能损害。包括记忆功能、视空间功能、执行功能、注意力、计算力、注意力和短期记忆力、语言功能、时间定向力和地点定向力等8个认知领域的13个检查项目。MoCA评分参考其中文版《使用与评分指导手册》，总分35分，≥26分为参考值，对受教育年限≤12年者在原始评分基础上加1分。具体如下：(1)记忆功能：包括对5个词语的2次学习记忆、5 min后的延迟回忆测验(仅记录延迟回忆成绩，0～5分)和词语流畅性测验(0～1分)；(2)视空间功能：包括三维立方体图形复制(0～1分)和画钟测验(0～3分)；(3)执行功能：包括修改的连线测验B(0～1分)，词语抽象概括测验(0～2分)，以及词语流畅性测验和画钟测验；(4)注意力：包括目标字母识别测验(0～1分)和数字广度(顺背、倒背)测验(0～2分)；(5)计算力、注意力和短期记忆力：包括连续减法测验(0～3分)；(6)语言功能：包括看图命名不十分熟悉的动物(0～3分)，复述2个复杂的句子(0～2分)，以及词语流畅性测验；(7)时间定向力：包括年月日和星期(0～4分)；(8)地点定向力：包括城市和街道(0～2分)。

2 结果

2.1 基本资料 根据MoCA量表检测结果，将患者分为伴认知功能损害组(27例)和不伴认知功能损害组(14例)。认知功能损害发生率为65.8%(27/41)。两组患者性别、吸烟、饮酒、文化程度、睡眠障碍史、失眠家族史、打鼾、高脂血症、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、胃肠道疾病、焦虑、抑郁发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者年龄、BMI、高血压、睡眠障碍发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者基本资料比较〔n(%)〕

注：*为Z值;HAMD=汉密尔顿抑郁量表，HAMA=汉密尔顿焦虑量表，PSQI=匹兹保睡眠质量指数

2.2 NTG患者伴认知功能损害影响因素的Logistic回归分析 以单因素分析结果中P<0.05的因素为自变量，以是否伴认知功能损害为因变量，引入多因素非条件Logistic回归模型，结果显示，年龄、BMI及PSQI是NTG伴认知功能损害的危险因素(P<0.05，见表2)。同时结果提示，年龄每增加5岁，则患认知障碍的风险增加〔exp(0.126×5)-1〕×100%=87.8%；BMI每增加1 kg/m2，则患认知障碍的风险增加〔exp(0.574)-1〕×100%=77.5%。

表2 NTG患者伴认知功能损害影响因素的Logistic回归分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of NTG patients with cognitive impairment

回归系数标准误Waldχ2值OR(95%CI)P值常数项-25 3149 3997 2530 007年龄0 1260 0545 3741 134(1 020，1 262)0 020BMI0 5740 2465 4471 775(1 096，2 872)0 020PSQI3 2011 3785 39424 565(1 648，366 145)0 020高血压0 5321 0180 2741 703(0 232，12 516)0 601

2.3 NTG伴认知功能损害患者MoCA评分分析 NTG伴认知功能损害患者MoCA总分为(22.5±2.4)分，各项目评分较参考值下降程度比较，差异有统计学意义(F=17.99，P<0.05)，其中记忆功能评分较参考值下降程度高于其他项目评分较参考值下降程度(P<0.05，见表3)。将各项目评分较参考值下降程度与年龄、PSQI、BMI进行相关分析，结果显示，各项目评分较参考值下降程度与年龄均无直线相关关系(r=0.219、0.172、0.008、0.046、0.349、-0.137、0.118、0，P>0.05)；记忆功能、视空间功能、执行功能、注意力、语言功能、时间定向力、地点定向力与PSQI均无直线相关性(r=0.141、0.171、-0.035、-0.027、-0.093、-0.275、0，P>0.05)，计算力、注意力和短期记忆力与PSQI呈正相关(r=0.410，P=0.042)；记忆功能、视空间功能、执行功能、注意力、语言功能、时间定向力、地点定向力与BMI均无直线相关性(r=0.042、-0.011、0.192、0.038、0.168、-0.141、0，P>0.05)，计算力、注意力和短期记忆力与BMI呈正相关(r=0.432，P=0.031)。

表3 NTG伴认知功能损害患者MoCA各项目评分及其较参考值下降程度

Table3 MoCA score of each project and the extent of decrease than normal in NTG patients with cognitive dysfunction

参考值(分)评分(x±s，分)较参考值下降程度(x±s，%)记忆功能61 7±1 570 99±0 24视空间功能43 5±0 812 96±0 19执行功能74 9±1 129 64±0 16注意力32 7±0 58 64±0 18计算力、注意力和短期记忆力32 7±0 69 87±0 20语言功能64 2±1 030 25±0 17时间定向力43 8±0 45 56±0 11地点定向力22 0±0 10

3 讨论

作为年龄相关性眼病，青光眼是主要致盲原因之一。由于NTG的眼压水平处于正常生理范围，但视神经却发生了与高眼压性青光眼相同的病理损害[2]，故其具有更高的危害性。近年来NTG的发病年龄呈老年化趋势，而痴呆和轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)的发生风险也随着年龄而增加[3-5]。年龄对认知功能的影响已为许多研究证实[6-8]。AD是一种常见的发病率较高的中枢神经系统退行性病变，主要临床表现为记忆、智力和识别功能的不同程度的减退或丧失。Chandra等[9]报道青光眼在阿尔茨海默病患者中的患病率较正常人群高。Tamura等[10]对172例原发性开角型青光眼和176例年龄匹配的对照组病例伴发AD的情况进行了研究，结果显示，23.8%的原发性开角型青光眼患者伴发AD，而对照组为9.9%[10]。本研究采用MoCA量表评价认知功能，其涵盖认知领域较多，诊断MCI灵敏度较高，筛查效果优于传统的MMSE等其他量表，现已用于多种认知功能障碍相关的疾病，包括MCI、AD、血管性认知障碍、帕金森病等[11-12]。

本研究结果显示，27例患者出现认知功能损害，发生率为65.8%；年龄、BMI、PSQI是NTG合并认知功能损害的可能危险因素。同时发现，年龄每增加5岁，则患认知障碍的风险增加87.8%，与以往研究结果一致[6-7]。肥胖与AD的发生密切相关，肥胖所导致的高胰岛素血症、晚期糖基化终端产物、脂肪因子、脑血管疾病等可增加罹患AD的风险[13-15]。Gustafson等[16]研究显示，高BMI在中老年人群中与脑结构的变化、认知能力下降、罹患AD的风险增加相关。而增龄则是MCI的独立危险因素，随年龄增加，MCI患病危险度增加。Yaffe等[17]研究发现，睡眠呼吸紊乱可致MCI或老年期痴呆的发生率增加；Merlino等[18]认为，白天睡眠过多可能是老年人神经退行性疾病尤其是AD的早期标记。代谢综合征对老年人的认知功能降低有影响，有效控制上升的体质量或增加胰岛素的灵敏度可以确切地改善认知水平[19-21]。

本研究进一步评价MoCA各单项认知功能评分较参考值的下降程度与年龄、BMI的相关性，结果显示，仅计算力、注意力和短期记忆力与BMI、PSQI呈正相关。由于研究样本量较小，且缺乏对照组比较，不能进一步评价体质量变化与NTG人群中发生认知功能损害间存在何种影响趋势，因而存在不足，需在后续的研究中完善。

虽然，Goveas等[22]研究显示，有临床意义的抑郁症状是65岁及以上老年女性发生MCI或老年期痴呆的独立预测因素。Brunet等[23]认为，遗忘型MCI患者的语义缺损可能在一定程度上和伴随的抑郁症状有关。另外，青光眼是一种明确的心身疾病，多有焦虑、抑郁等情绪反应[24-25]。有研究表明，青光眼的发病、发展及预后与社会心理因素密切相关，在心理因素的作用下青光眼患者在情绪体验、性格、行为等方面会出现异于常人的表现。但本研究未发现认知损害的发生与焦虑、抑郁的发生存在相关性；并且，在伴认知功能损害组和不伴认知功能损害组间焦虑、抑郁的发生率也未见明显差异。

本研究通过对NTG患者认知功能的初步研究，发现增龄、睡眠障碍和肥胖可增加NTG患者伴发认知功能损害的风险，并以记忆功能损害更为显著，而记忆问题会影响NTG患者治疗的依从性。因此，对NTG患者及早进行认知功能的筛查，并加强肥胖等可控因素的干预，在临床上对于提高NTG患者治疗依从性、改善预后，将有一定的指导意义。当然，本研究受限于病例数等因素，在今后的研究中还需进一步增加样本量、增加正常对照组。

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