石家庄市2009—2012年手足口病病原学特征及变化规律分析

韩江涛，彭 伟，刘 立，张世勇，郭建花

手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)是一种儿童常见传染病，可由多种肠道病毒引起，包括柯萨奇病毒(Cox)、人类肠道病毒71 型(EV71)和埃可病毒(ECHO)等[1-2]。1957年新西兰首次报道此病，1958年分离出CoxA16为本病病原，1969年EV71在美国被首次确认，此后CoxA16和EV71交替出现，在世界各地引起多次HFMD暴发性流行[3-7]。我国于1981年在上海始见HFMD，此后北京、天津、河北等多个省市均有病例报告。与CoxA16不同，EV71引起的HFMD可发生无菌性脑膜炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿等严重并发症，甚至引起暴发性死亡，已成为当前严重的公共卫生问题。自2008年HFMD被纳入我国法定报告丙类传染病以来，石家庄市HFMD报告发病数始终居高不下，重症及死亡病例数多次位居河北省前列。本研究通过对石家庄市2009—2012年HFMD病原监测数据进行分析，了解不同时间、地区、人群以及不同症状HFMD病例病原学特征及变化规律，为该病的预防和控制提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 病例及病原学资料来源于2009—2012年中国疾病预防控制信息系统。病例在空间上覆盖石家庄市5个区和18个县，石家庄市地理行政区划见图1。

图1 石家庄市行政区划示意图

1.2 实验室检查 参照《手足口病预防控制指南(2009年版)》选取临床诊断为HFMD的部分普通及所有聚集发病、重症和死亡病例，所有病例采集咽拭子、肛拭子或疱疹液、便等生物学标本进行病原学检测。实验室从送检标本中分离并提取病毒核酸(RNA)，分别用肠道病毒通用引物、EV71和CoxA16特异性引物进行RT-PCR检测，判断HFMD病例感染的病原类型。实验室检查由石家庄市疾病预防控制中心承担，操作人员均经过统一培训和质控考核。

1.3 地理信息系统(GIS)分析 应用公共卫生地理信息系统(PHGIS)软件，以石家庄市电子地图为基础图层建立GIS地图数据库，绘制2009—2012年石家庄市HFMD病原空间分布地图，分析其病原学时空分布特征及发生、发展规律。

1.4 统计学方法 不同年份病原学构成间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体概况 2009—2012年石家庄市累计上报HFMD病例共56 164例(各年份上报病例数分别为19 461、14 546、9 552和12 605例)，年均报告发病率为184.2/10万。其中普通病例55 618例、重症病例546例，最终死亡病例33例，分别占总病例数的99.03%、0.97%和0.06%。

4年共采集3 842例HFMD病例生物学标本，阳性检出率为69.29%(2 662例)。其中EV71、CoxA16和其他肠道病毒分别占50.60%(1 347例)、35.05%(933例)、14.35%(382例)。2009—2012年，石家庄市各年份HFMD病原学构成间差异有统计学意义(χ2=2.367，P<0.001)。2009年以CoxA16流行为主，2010、2011年EV71成为优势病原，2012年再次以CoxA16流行为主(见表1)。

表1 2009—2012年石家庄市HFMD病原学检测结果

Table1 The HFMD test results of pathogeny of Shijiazhuang during 2009—2012

年份(年)检测标本数阳性数阳性率(%) 病原检测数量〔n(%)〕EV71 CoxA16 其他肠道病毒200920914770 3340(27 21)83(56 46)24(16 33)20101597105666 12812(77 34)86(7 99)158(14 67)201173246463 39266(57 51)111(23 82)87(18 67)2012130499576 30217(21 97)662(66 40)116(11 63)合计3842266269 291335(50 61)942(35 06)385(14 33)

注：EV71=人类肠道病毒71型，CoxA16=柯萨奇病毒A16

2.2 病原时间分布 4年中各型病原在4或5月阳性检出数最高，6月开始迅速下降。CoxA16呈单峰变化，而EV71后期会再次增多，呈现“拖尾”现象；其他肠道病毒检出例数较少，时间分布特征不明显(见图2)。

图2 2009—2012年石家庄市HFMD病原时间分布

Figure2 The pathogeny′s time distribution of HFMD of Shijiazhuang during 2009—2012

2.3 病原时空分布 根据各县区病原检测情况，运用GIS作图，直观显示各县区不同年份病原构成及分布变化。结果显示，不同年份石家庄市HFMD病原分布有明显差异，2009、2012年CoxA16所占构成比较大，2010、2011年EV71所占构成比较大，各年份其他肠道病毒所占构成比均较小(见图3)。

观察同一流行年各县区病原构成情况，多数县区与当年全市优势病原构成保持一致。优势病原检测阳性构成比达全市平均水平的县区占全部检测阳性县区的比例，2009年为44.44%(8/18)，2010年为69.57%(16/23)，2011年为57.14%(12/21)，2012年为43.48%(10/23)。个别县区优势病原与总体分布不一致。2009年长安区、桥西区、灵寿县、赵县未检出优势病原CoxA16；2010年井陉矿区检出病原全部为CoxA16，与其他县区病原分布不同；2011年市内5区、井陉县、赞皇县、晋州市EV71与CoxA16所占构成比大致相同，平山县、高邑县其他肠道病毒所占构成比较大；2012年新乐市以EV71为优势病原，元氏县以其他肠道病毒为主，其他县区均以CoxA16所占构成比较大(见图3)。

2.4 不同年龄人群病原分布 2009—2012年石家庄市不同年龄组HFMD病例EV71阳性构成比均较高，CoxA16次之，其他肠道病毒最低。随着年龄的增长，EV71检测阳性构成比逐渐降低，CoxA16逐渐增多，其他肠道病毒变化不大，约占15.00%。其中0～岁患儿EV71感染病例所占构成比明显高于其他病原感染病例，为64.00%(见图4)。

注：a为2009年，b为2010年，c为2011年，d为2012年

图3 2009—2012年石家庄市HFMD病原时空分布

Figure3 The pathogeny′s time and space distribution of HFMD of Shijiazhuang during 2009—2012

图4 不同年龄组HFMD病例病原分布情况

2.5 普通、重症、死亡病例病原分布 2009—2012年普通病例病毒检测阳性率分别为67.05%、60.68%、62.73%、76.25%；重症病例病毒检测阳性率较普通病例高，均≥80.00%；各年死亡病例病毒检测阳性率均为100.00%(见表2)。

不同病情程度病例病原体的构成有较大差异。EV71、CoxA16及其他肠道病毒均可引起普通病例的发生，3者构成比较受当年优势病原影响；各年份重症病例中EV71检测阳性构成比均>72.00%；死亡病例全部由EV71型感染所致(见图5)。

表2 2009—2012年石家庄市不同病情程度HFMD病例病原检测情况

Table2 The pathogeny′s test results of different severity HFMD of Shijiazhuang during 2009—2012

年份普通病例检测例数 阳性例数 阳性率(%)重症病例检测例数 阳性例数 阳性率(%)死亡病例检测例数 阳性例数 阳性率(%)200917611867 05332987 88---2010119872760 6839932982 462121100 00201171144662 73211885 7122100 002012128497976 25201680 0022100 00合计3369227067 3847339282 882525100 00

注：-表示无死亡病例

图5 2009—2012年石家庄市不同症状HFMD病例病原分布情况

Figure5 The pathogeny distribution of different symptoms HFMD of Shijiazhuang during 2009—2012

3 讨论

2008年以来，HFMD的预防和控制成为一项重要的公共卫生内容，虽然局部地区似有流行趋缓迹象，但全国的病例总数仍在增加。目前HFMD相关疫苗尚未应用，病原学特征分析能够为今后HFMD的免疫预防提供数据支持。本研究对2009—2012年石家庄市HFMD病原监测数据进行分析，数据资料较为准确、全面，结合GIS等方法将病原学研究扩展到流行病学、地理信息学领域，较好地反映了近几年石家庄市HFMD病原学特征。

2009—2012年石家庄市HFMD报告病例数分别为19 461、14 546、9 552、12 605例，年均报告发病率为184.2/10万。对3 842份HFMD病例标本进行病原学检测，结果发现69.29%的标本检出肠道病毒感染，并且每年的主要流行病原体类型有所不同。2009—2012年肠道病毒检测阳性病例中，EV71感染病例所占构成比分别为27.21%、77.34%、57.51%、21.97%，CoxA16分别为56.46%、7.99%、23.82%、66.40%，其他肠道病毒感染病例4年间所占构成比较小且变化不大，为11.00%～19.00%。可以认为石家庄市HFMD病原体以EV71和CoxA16交替流行为主，具有周期性特征。此外，本研究发现EV71流行具有明显的拖尾现象，可能是HFMD发病呈双峰变化[3-4]的原因之一。

本研究运用GIS技术对石家庄市HFMD病原监测数据进行空间制图与分析，将流行病学数据客观、形象地显示在地图上[8-9]，更加直观地展现病原的分布特点及发展趋势。结果显示各年份之间病原构成不同，总体呈现渐变趋势，对其他研究[10-12]描述的HFMD病原(EV71和CoxA16)具有交替流行的规律进行了验证与补充，考虑其可能与人群对同型病原的免疫水平是逐渐改变的，以及病原本身耐药性的变化相关。此外，对小范围区域进行分析发现，不同县区同一时间HFMD流行的病原体类型也不一定相同，说明流行毒株不仅与年份密切相关，还可能与地区的经济、易感人群累积、医疗卫生水平等有关。本研究各县区采集病例较少，病原分布可能会受到影响，有待于加大样本量进一步研究。

通过对不同年龄人群HFMD病原分布分析，发现石家庄市各年龄组病原中EV71的构成比均较高，可能与采集的重症病例比例较高有关。分析发现年龄越小，EV71感染构成比越大，较好地解释了重症和死亡病例多发生于低年龄组儿童，考虑不同型别病毒对各年龄段人群易感性可能不同。

2009—2012年石家庄市HFMD病原监测结果中重症和死亡病例病原阳性检出率较普通病例高。实验室检测结果表明，HFMD的严重程度与感染病毒的类型密切相关，感染EV71更容易发生重症甚至死亡。有研究发现，EV71对脊髓前角细胞具有一定组织嗜性[13]，更易引起中枢神经系统并发症甚至死亡。因此，可以通过病原监测及时了解流行期病原类型及EV71所占构成比，及早采取防控措施，减少HFMD重症或死亡病例的发生。

总之，长期连续地病原学监测对于深入了解HFMD流行特征、掌握其病原学变化规律、进一步指导临床用药及今后疫苗的有效应用具有非常重要的意义，能够为HFMD的防控和干预提供有力的实验室依据。

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