社区2型糖尿病路径化表单式管理效果评价

杨 斌，王志忠，王 晶，胡叶暖，王亚平

社区卫生服务中心由于其具有基本医疗保障性、就诊便利性等优势，成为糖尿病防控管理的前沿阵地。但是社区慢性疾病管理目前存在患者就诊主观随意性大、依从性差、健康相关知识知晓率低、社区干预队伍整体科研设计能力偏弱、缺乏院前干预指南及统一的干预路径和内容等问题，严重制约了社区糖尿病长期干预管理的整体效果和信息数据的规范化交流。为解决这些问题，北京军区总医院第三门诊部从2010年起，以《中国糖尿病防治指南(2010年版)》和《国家慢性病管理业务规范(2008年版)》为依据，结合北京军区总医院第三门诊部所在安立社区的实际工作情况，创建慢性疾病社区干预路径书(患者版和医生版)对糖尿病患者进行路径化管理[1-6]，在此基础上逐步提炼推进到表单化管理阶段，现将有关情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)安立社区居民(居住时间在半年以上)；(2)年龄>18周岁；(3)诊断符合1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准[7]；(4)入组时无糖尿病相关并发症(如糖尿病肾病、糖尿病足、冠心病、糖尿病视网膜病变等)；(5)自愿参加。排除标准:(1)1型糖尿病患者；(2)合并恶性肿瘤患者；(3)已出现糖尿病并发症患者；(4)合并精神疾病患者。

1.2 研究对象 2011年7月—2012年7月，根据纳入与排除标准，共纳入北京军区总医院第三门诊部所在安立社区管理的 2 型糖尿病患者210例，其中男126例，女84例；年龄45～72岁，平均(63.9±9.2)岁；平均病程8.5年。

1.3 方法

1.3.1 社区糖尿病长期干预路径的设计 为长期持续规范干预，创建了以“年”为时间长轴、以“月”为节点、以干预项目和监测数据为指标内容的路径书，路径书分医生版和患者版，表单化记录全年的干预情况。路径化干预流程见图1。

图1 社区糖尿病长期路径化干预流程图

Figure1 Flow chart of community long-term path intervention in diabetes mellitus

1.3.2 社区糖尿病长期干预路径的基本内容 社区糖尿病路径化管理由医疗指标监测、生活方式干预、健康指导、药物干预、急症事件及并发症监测5个干预模块共33项组成。参考文献[8]路径化表单式管理模式，具体内容详见表1。

表1 社区2型糖尿病路径化管理表单

注：●为必做监测项目，○为选做监测项目，□为未做监测项目；BMI=体质指数，GI=食物血糖生成指数

1.3.3 路径化干预效果的评估方法和标准 干预满1年时，依据路径化管理表单[8]，汇总采集患者信息，对干预项目完成情况和干预效果进行整体评估汇总。

1.3.3.1 分组方法 依据年度路径项目完成率分组，年度路径项目完成率(%)=全年已完成监测项目数/全年必做监测项目数×100%。(1)路径项目完成率>80%，患者依从性好，为第1组(141例)；(2)路径项目完成率60%～80%，患者依从性中等，为第2组(42例)；(3)路径项目完成率<60%，患者依从性差，为第3组(27例)。3组患者的性别构成、年龄、糖尿病病程比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

1.3.3.2 患者年度干预效果评估标准 年度干预项目达标率=5个干预模块中达标项目数之和/全年完成监测项目总数×100%。5个干预模块项目达标的评估标准分别为：(1)医疗指标监测：依据各项检查参考值进行判断，达到参考值即为达标。(2)生活方式干预：每季度调查1次患者低盐、限酒、运动等情况，与入组时制定的方案一致，即为达标。(3)健康指导：每季度按时参加一次宣教，记一次达标；参加健康知识测评90分以上者，记一次达标。(4)药物干预评估标准：每季度调查一次遵医嘱服药情况，遵医嘱时记一次达标；每季度调查药物调整种类不超过2种，记一次达标。(5)急症事件及并发症监测：未发生为达标；发生为未达标，需记录原因。

表2 3组一般资料比较

注：*为χ2值

1.4 观察指标 (1)分别记录第1组、第2组、第3组干预后1年时年度干预项目整体达标率；(2)比较3组干预后1年时医疗监测指标(空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白)变化情况。

2 结果

2.1 3组年度干预项目达标率比较 第1组年度干预项目达标率为(90.2±2.1)%，第2组为(85.0±3.1)%，第3组为(75.0±3.3)%，3组间差异有统计学意义(F=435.77，P<0.05)。

2.2 3组干预后医疗监测指标比较 3组干预后1年时空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。第2、3组干预后1年时空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均高于第1组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

Table3 Comparison of the indicators among the three groups after intervention

组别例数空腹血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)糖化血红蛋白(%)第1组1415 0±1 1 6 5±1 3 5 5±0 9 第2组 42 6 2±1 2∗7 8±2 0∗6 5±1 0∗第3组 27 7 4±1 5∗9 2±2 8∗7 1±1 4∗F值52 1033 5138 25P值<0 001<0 001<0 001

注：与第1组比较，*P<0.05

3 讨论

3.1 慢性疾病路径化管理的设计原则 社区慢性疾病管理路径不同于医院临床路径，其是一个长期持续和依从性不稳定的过程。路径设计应遵循以下原则：(1)长计划、短安排；(2)坚持持续推进；(3)突出稳定的依从性教育；(4)简便易行。

3.2 路径化表单式管理强化了患者依从性 患者依从性是保证社区慢性疾病管理效果的前提，本研究从医患双版路径书入手，通过医患双方共同按时间节点、内容进行监测管理，结果显示，67.1%的患者(141/210)年度路径项目完成率>80%。本研究的社区2型糖尿病路径化管理表单由于其简便直观、与日历结构相似，易于患者接受，明显强化了提醒和告知功能，深化了患者对路径化管理的流程时间、内容认知和主动配合性，因而表单在路径化管理中起到了明显的强化作用，患者称糖尿病管理表单是“糖友日历”。

3.3 表单式管理对糖尿病管控的促进作用 路径化表单式管理是将依从性、健康信念、药物干预、医疗指标监测、评估方法、并发症等工作结合本社区实际情况整合而形成的[9-12]。本研究将干预内容分为医疗指标监测、生活方式干预、健康指导、药物干预、急症事件及并发症监测5大模块、33项管理内容，每项内容均有具体评估方法和标准[13]。年度干预效果评估总结时以5个模块、33项内容达标率的形式来整体评价糖尿病患者管理情况。虽然这种方法有别于集中一点说明问题的临床科研方法，但其内容和形式更接近社区慢性疾病群体管控的实际工作需要，有利于长期全面分析和掌握指导患者的防控，同时患者也可以对自身状况有全面的认知与管理。各社区可依据自身的需要，提取其中任一或全部模块进行标准化研究，促进社区干预工作的推广和交流。

3.4 路径化管理效果的评价 社区糖尿病患者需要的是全面综合管理，单纯医疗指标的监测不能代表糖尿病群体的整体管理水平，因而以年度路径项目完成率和年度干预项目整体达标率两个指标来共同评价，体现了社区糖尿病参与管理的程度和干预后整体管理水平。本研究结果显示，67.1%的患者参与了80%以上的监测项目，其整体达标率约为90.2%；20.0%的患者参与了60%以上的监测项目，整体达标率约为85.0%。因此，路径化管理模式可达到社区糖尿病群体防控的参与要求和管理效果，该技术模式适宜在社区推广。

本研究医疗监测指标比较结果显示，第2、3组干预后1年时空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均高于第1组，提示接受路径化管理依从性较高的糖尿病患者，其空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白控制效果好于参与依从性较低的患者。因而促进完善路径化管理项目的整体落实，有利于2型糖尿病的管理。

3.5 展望 路径化管理电子化、相关指标及信息点标准化、逻辑关系智能化和路径化管理推进自动化是路径化表单式管理走出人工劳作化的必由之路[14-15]。表单式管理进一步梳理、简化了路径化管理的流程，为路径书形成相应软件的研发奠定了基础。

社区糖尿病长期路径化表单式管理模式规范、简洁，患者依从性高、整体防控效果好，是一种慢性疾病防控的适宜技术，其使用推广是对糖尿病院前干预指南尽早形成的一种积极推动。表单是慢性疾病信息管理与计算机语言交汇转化的最佳平台，对今后各类慢性疾病防控技术向信息网络化发展转化起到明显的借鉴作用，路径信息化管理对三甲医院与社区慢性疾病的双向转诊信息互通产生积极的推动作用。

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