单排固定与双排固定技术治疗肩袖全层撕裂疗效的Meta分析

王 威，吴 华，李文凯

肩袖撕裂是肩部常见的疾病之一，17%～50%的60岁以上人群和80%的80岁以上人群均具有肩袖病变的可能，严重影响患者日常生活[1]。近年来，关节镜下修复肩袖撕裂广泛开展，其中以单排和双排锚钉缝合为最常见、最有效的治疗方法。尽管有研究报道关节镜下单排固定后临床预后良好，但术后也存在发生再撕裂和肌腱不完全愈合的风险[2]。理论上，由于双排固定技术增大了腱-骨的接触面积，从而提高了术后肩袖的完整性[3]，可以有效恢复肩袖结构并取得更好的临床效果。然而，先前发表的研究样本量小、结局指标少，关于两种技术的优劣尚无定论[4-5]。由于双排固定方法更复杂且昂贵，其性价比尚待商榷。本研究对相关文献进行Meta分析，比较单排和双排固定技术治疗肩袖全层撕裂后的临床和影像学结果，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)诊断为肩袖撕裂，接受关节镜下肩袖全层撕裂手术治疗的患者，随访时间≥2年；(2)比较单排固定与双排固定治疗肩袖撕裂的临床和影像学结果；(3)前瞻性临床对照试验；(4)干预措施：试验组采用双排固定技术，对照组采用单排固定技术；(5) 主要观察指标包括试验组和对照组的功能评分，如Constant-Murley肩关节评分系统(CMS)、洛杉矶加州大学肩关节评分系统(UCLA)和美国肩肘外科评分系统(ASES)等；次要观察指标包括两组患者的再撕裂等并发症。肩袖的完整性被分为3度：(1)全层撕裂；(2)部分撕裂；(3)肩袖完整。

1.1.2 排除标准 临床回顾性研究；干预措施不在上述类型内；结局指标不包含上述主要指标；随访时间<2年；合并其他系统疾病(如感染、代谢性疾病、严重骨质疏松、血管疾病等)；同一研究重复发表。

1.2 检索策略 依据Cochrane协作网推荐的PRISMA guidelines进行检索。计算机系统检索PubMed(1966年1月—2013年12月)、EMBase(1966年1月—2013年12月)、Springer(1966年1月—2013年12月)、Ovid(1966年1月—2013年12月)、Cochrane图书馆(2013年第4期)、中国生物医学文献数据库(1978年1月—2013年12月)、维普中文科技期刊数据库(1978年1月—2013年12月)中发表的所有相关文献。查阅所有检出文献的参考文献目录以发现灰色文献。英文检索词为“rotator cuff”“single row”“double row”；中文检索词为“肩袖”“单排”“双排”。

1.3 文献筛选与质量评价 研究变量、相关结果以及方法学质量评估由2位审阅人分别独立进行。不同意见通过讨论和协商解决。方法学质量评估参考系统评价分析Cochrane手册(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.0版)推荐的Cochrane风险偏倚评估工具，具体从以下几方面对纳入文献进行方法学质量评价：随机序列产生、分配隐藏、盲法、选择性报告、不完全数据结果。

1.4 数据提取及统计分析 应用Review Manager 5.1软件进行统计分析。连续变量采用均数差(mean difference,MD)及95%CI进行分析，二分变量采用相对危险度(relative risk，RR)及95%CI进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。异质性分析采用χ2检验和I2统计量进行分析，当研究结果无统计学异质性(P>0.1或I2<50%)时采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型；采用亚组分析探究异质性来源；发表偏倚采用漏斗图进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 198篇与研究目的一致的文献被检出，经详细阅读全文及摘要共纳入8篇[6-13]，其中6篇[6-7,9,11-13]随机对照试验和2篇[8，10]前瞻性队列研究，文献筛选流程见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究基本特征

注：C=对照组，T=试验组

2.2 方法学质量评价 纳入研究质量较高，见图2。

注：“+”为正确；“-”为不正确；“？”为不详

图2 纳入研究的质量评价

Figure2 The methodological quality of the included studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1 肩关节功能评分 4项研究[6-7,11-12]报道了两组肩袖撕裂术后CMS，各研究间不存在统计学异质性(χ2=3.86，P=0.43，I2=0)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示：对照组与试验组CMS评分比较，差异无统计学意义〔MD=-1.00，95%CI(-2.37,0.37)，P=0.15,见图3〕。5项研究[6-7,11-13]使用了ASES，各研究间不存在统计学异质性(χ2=4.76，P=0.45，I2=0)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示：对照组与试验组ASES评分比较，差异有统计学意义〔MD=-0.84，95%CI(-1.66,-0.02)，P=0.05，见图4〕。3项研究[6,12-13]使用了UCLA，各研究间不存在统计学异质性(χ2=1.24，P=0.74，I2=0)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示：对照组与试验组UCLA评分比较，差异有统计学意义〔MD=-0.75，95%CI(-1.30,-0.20)，P=0.007，见图5〕。

图3 两组CMS评分比较的森林图

图4 两组ASES评分比较的森林图

图5 两组UCLA评分比较的森林图

2.3.2 亚组分析 根据肩袖撕裂大小进行亚组分析，即肩袖撕裂长度<3 cm和肩袖撕裂长度≥3 cm。对于肩袖撕裂长度<3 cm患者，试验组和对照组术后CMS评分、ASES评分、UCLA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对于肩袖撕裂长度≥3 cm患者，试验组和对照组术后CMS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组ASES评分和UCLA评分比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 肩袖撕裂大小亚组分析结果

注：CMS=Constant-Murley肩关节评分系统，ASES=美国肩肘外科评分系统，UCLA=洛杉矶加州大学肩关节评分系统

2.3.3 肩袖完整性 6项研究[6-9,12-13]报道了两组肩袖完整发生率，各研究间不存在统计学异质性(χ2=5.55，P=0.25，I2=10%)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示：试验组肩袖完整发生率高于对照组，差异有统计学意义〔RR=0.81，95%CI(0.72，0.91)，P=0.000 4，见图6〕。5项研究[6，8-9,12-13]报道了部分撕裂发生率，各研究间不存在统计学异质性(χ2=4.44，P=0.35，I2=10%)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示：试验组部分撕裂发生率低于对照组，差异有统计学意义〔RR=1.93，95%CI(1.20，3.11)，P=0.007，见图7〕。5项研究[6，8-9,12-13]报道了全层撕裂发生率，各研究间不存在统计学异质性(χ2=2.59，P=0.63，I2=0)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示：两组全层撕裂发生率比较，差异无统计学意义〔RR=1.45，95%CI(0.88，2.41)，P=0.15，见图8〕。

图6 肩袖完整发生率比较的森林图

图7 部分撕裂发生率比较的森林图

图8 全层撕裂发生率比较的森林图

2.4 发表偏倚分析 纳入文献发表偏倚漏斗图基本对称，无明显异常点，发表偏倚的可能性不大(见图9)。

图9 纳入文献发表偏倚的漏斗图

3 讨论

临床功能评分是对手术疗效进行评估的最常用和最有效的方法。本研究通过对目前已发表的比较肩袖撕裂关节镜手术单排与双排固定的高质量研究进行荟萃分析，结果显示对照组与试验组ASES评分、UCLA评分比较有明显差异，提示相比于单排固定术，双排固定术可提供更好的临床疗效和影像学结果；但两组CMS评分间未见明显差异，其原因可能与患者样本量没有达到足以检测的目的有关。

对3种评分系统进行亚组分析显示，当撕裂长度<3 cm时，试验组和对照组CMS评分、ASES评分、UCLA评分间无显著差异；然而当撕裂长度≥3 cm时，试验组ASES评分和UCLA评分则显著高于对照组，与分亚组前的总合并结果不同，提示撕裂大小可能为总合并结果的影响因素。但由于本研究纳入文献较少，应谨慎看待这一结果。鉴于上述证据，笔者认为无论肩袖撕裂程度有多严重，双排固定均表现出了利于恢复肩关节功能的趋势。此外，对于撕裂长度<3 cm的患者，两种固定方式效果相同。然而，对于撕裂长度≥3 cm的患者，双排固定术则体现出明显的优势。本研究术后影像学结果还表明，试验组肩袖完整发生率高于对照组，部分撕裂发生率低于对照组，提示双排固定可更好地恢复肩袖完整性，减少部分或全层撕裂的再次发生。因此，笔者认为双排固定后，解剖愈合显著优于单排固定方法。有研究表明，在6项比较术后肩袖完整性的研究中，只有一项根据撕裂的大小对亚组进行了分类[13]，因此尚不能确定是否双排固定术对于小范围的肩袖撕裂依然具有优势。同时，纳入本研究的随访时间不尽相同，也可能对结果产生影响。

本研究的不足之处在于纳入的研究样本量较小，并未提供足够的信息做出确切的疗效评价，如关节活动度等；且随访时间较短，长期随访结果可能发生变化，因此尚存在发表偏倚和语言偏倚的可能，还有待高质量的随机对照试验进行长期随访验证。

总之，基于目前的研究结果，双排固定更有利于恢复术后肩袖的完整性，提高临床疗效，尤其是对于全层肩袖撕裂长度≥3 cm的患者更为有效；而对于撕裂长度<3 cm的患者，两种技术临床效果类似。

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