心室电风暴16例临床救治分析及体会

何益平，郭航远，彭 放，裘宇芳，杨芳芳

心室电风暴(ventricular electrical storm,VES)又称交感风暴、儿茶酚胺风暴、植入心律转复除颤器(ICD)电风暴，是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常。2006年ACC/AHA/ESC发布的《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》[1]首次对VES做出了明确定义,即24 h内自发≥2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室纤颤、间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。国内外研究认为目前治疗VES最有效的药物是β受体拮抗剂[2-3]。本研究回顾性分析了16例VES患者的诊治过程，旨在探讨VES的原因，并总结抢救VES的临床经验，为临床治疗恶性心律失常提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2007年8月—2012年8月抢救治疗的VES患者 16例，其中男11例，女5例；年龄17～70岁，平均(49.6±4.5)岁。16例VES患者中急性心肌梗死7例，扩张型心肌病3例，Brugada综合征1例，肥厚梗阻性心肌病化学消融术后1例，低钾血症伴QT间期延长1例，急性心肌炎1例，乌头碱中毒1例，脑出血1例。

1.2 心电图及心电监护特征 16例VES患者心电监护或动态心电图资料均提示24 h内出现2次以上的室性心动过速和/或心室纤颤，且均出现阿-斯综合征(Adams-strokes综合征)。有10例患者VES发作前心电监护示频发室性期前收缩，其中4例有室性期前收缩R-ON-T现象(见图1、2)；8例患者心电图示急性心肌缺血改变(包括7例心肌梗死及1例肥厚梗阻性心肌病化学消融术后患者)；1例长QT伴低钾血症者，其心电监护呈现尖端扭转性室性心动过速继发心室纤颤；1例患者基础心电图提示特征性的Brugada波；1例肥厚梗阻性心肌病化学消融术后患者出现Ⅲ度房室传导阻滞伴反复室性心动过速和心室纤颤发作(见图2)。7例急性心肌梗死患者中5例心电图表现为急性前壁心肌梗死、1例为急性下壁心肌梗死、1例为急性下壁伴右心室心肌梗死，其中3例急性心肌梗死患者的电风暴发生于急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)围术期，1例急性心肌梗死患者伴发Ⅲ度房室传导阻滞。

图1 心电图室性期前收缩R-ON-T现象

1.3 方法 所有VES患者予以电击复律或电击除颤，配合必要的心肺复苏，纠正低血钾，给予乙胺碘呋酮(可达龙)、利多卡因、硫酸镁及盐酸艾司洛尔等抗心律失常药物，并配合基础心脏病和其他诱发因素的积极治疗和抢救(如低钾血症者积极补充氯化钾及硫酸镁；Ⅲ度房室传导阻滞者紧急植入临时起搏器；急性心肌梗死患者积极应用阿司匹林、波立维、低分子肝素、急诊PCI开通阻塞的冠状动脉；乌头碱中毒患者洗胃、导泻、静脉补液等处理)。病情稳定后部分患者植入ICD，所有患者口服可达龙、酒石酸美托洛尔(倍他乐克)防止心律失常复发。所有患者门诊随访6个月，观察心电图、心电监护特征以明确有无VES复发。

注：肥厚梗阻性心肌病患者化学消融术中植入临时起搏器，术后1 h心电监护可见V1导联ST段明显抬高，出现室性期前收缩R-ON-T现象，并诱发室性心动过速和心室纤颤

图2 心电图示Ⅲ度房室传导阻滞

Figure2 ECG showed Ⅲ degree atrioventricular block

2 结果

16例患者均行紧急电击复律或电击除颤，电击能量200～360 J，平均电击4.2次，其中1例患者24 h内电击8次。抢救成功13例，死亡3例(2例心肌梗死患者尚未行急诊PCI前死于急诊室；1例脑血管意外患者虽然经4次除颤恢复窦性心律，但仍处于昏迷状态，并于2 d后死亡)，抢救成功率为81.0%。抢救成功的13例患者中有1例低钾血症患者在应用电击除颤、静脉注射氯化钾及硫酸镁后病情得到控制；其余12例患者除应用电击复律或除颤、临时起搏器植入等措施以外，均应用可达龙、利多卡因(传导阻滞患者在植入临时起搏器后应用)及硫酸镁等药物，其中5例患者治疗有效(以心律转为窦性心律、心室纤颤转为室性心动过速、持续性室性心动过速变为非持续性室性心动过速为治疗有效)，尚有7例经上述常规抢救治疗无效，最后静脉应用盐酸艾司洛尔后VES才得到控制。5例急性心肌梗死患者成功进行急诊PCI，1例Brugada综合征患者及2例扩张型心肌病患者予以植入ICD，2例合并Ⅲ度房室传导阻滞者均在VES控制后3 d内房室传导阻滞消失，拔除临时起搏器，并且随访期间无传导阻滞发生。11例患者继续口服可达龙、倍他乐克预防心律失常，并且门诊随访6个月无VES发作。

3 讨论

3.1 心室电风暴的病因及发生机制 VES可由多种病因引起，主要发生于器质性心脏疾病、遗传性心脏疾病及ICD术后。电风暴可见于各种器质性心脏病，尤其以急性冠脉综合征的电风暴发生率最高，其发生机制与急性心肌缺血、再灌注损伤、梗死后的交感神经重构、梗死区希氏-浦肯野系统折返、自律性异位电冲动等有关[4]。国内曾报道因急性心肌梗死并发反复持续性室性心动过速等在1 d内电复律50余次的病例，20 d内电复律700余次的病例[5]。在Arya等[6]研究中发生VES的患者中75%为缺血性心肌病，VES还可见于扩张型心肌病、急性心肌炎、风湿性心脏病、先天性心脏病等。本组VES患者中器质性心脏病共13例(81.3%)，其中以急性心肌梗死患者(7例，占43.8%)最多，还包括扩张型心肌病、急性心肌炎、肥厚梗阻性心肌病化学消融术后及Brugada综合征患者。

电风暴也可见于无器质性心脏病的患者中，包括急性出血性脑血管病等通过严重自主神经紊乱、缺氧、血流动力学障碍或电解质紊乱、重度酸中毒等诱发VES的患者。本组非心脏病患者共3例，其中低钾血症出现长QT间期、乌头碱中毒、脑出血各1例。低钾血症引起恶性心律失常的机制为：(1)降低静息电位水平，导致心肌细胞兴奋性和异位自律性增高，传导性降低；(2)延缓心肌细胞复极化，延长动作电位时程；(3)降低心室纤颤阈值。临床以尖端扭转型室性心动过速、多源心室期前收缩R-ON-T、心室纤颤较为常见。乌头碱对心脏有特殊的亲和作用，能强烈兴奋迷走神经，引起窦房结抑制，增加浦肯野纤维的兴奋性，使心肌内异位节律点兴奋性增强，导致心律失常[7]。另一方面，其能直接作用于心肌，可导致心肌细胞能量代谢障碍，使心肌各部分兴奋、传导不应期不一致，复极不同步而易形成折返激动，从而产生严重的心律失常(如双向性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速或心室纤颤)，甚至死亡。

VES的常见促发因素包括急性心肌缺血，交感神经系统过度激活、电解质紊乱及药物毒性作用、自主神经严重失衡等。本组患者最多见的促发因素是急性心肌缺血，有8例患者(包括7例急性心肌梗死、1例肥厚梗阻性心肌病化学消融术后)存在急性心肌缺血现象，3例心肌梗死患者VES出现在急诊PCI中，考虑与再灌注损伤、氧自由基的作用、紧张焦虑致儿茶酚胺分泌增加等因素有关。

3.2 治疗体会 VES具有极高的致死性，要注意预警性心电图的表现，如心室期前收缩尤其是心室期前收缩R -ON-T现象、缺血性心电图表现、T波电交替、Niagara瀑布样T波改变、窦性心律加快、U波异常增高或深倒置等；高危VES患者需注意心电监护，注意纠正低钾血症；急性心肌梗死患者需及早行PCI。

VES一旦确诊需要及时处理，包括电击复律、除颤、药物治疗、ICD治疗等。电击复律或除颤是维持VES患者血流动力学稳定的首要措施，可为其他治疗措施赢得宝贵时间。电复律或除颤后必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以保证重要脏器的血液供应；并及时静脉应用有效的抗心律失常药物。本组患者5例经过联合利多卡因、可达龙、硫酸镁等治疗后心律失常得到控制，7例患者经上述治疗无效，最后静脉应用盐酸艾司洛尔后VES才得以控制。2006年ACC/AHA/ESC发布的《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》指出，胺碘酮可以和β受体拮抗剂联合用于治疗VES。交感神经兴奋是导致VES发生和持续的重要因素[8]。大量研究报道显示，及时给予大剂量β受体拮抗剂可有效控制VES的发作[9]。2006年ACC/AHA/ESC发布的《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》及大量临床资料证明，治疗VES惟一有效的方法是静脉应用β受体拮抗剂。有关研究表明对于交感风暴的治疗应用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物的效果不及β受体拮抗剂[10]。其主要原因是因为交感风暴的发生与交感神经过度激活、β受体反应性增高、希氏-浦肯野系统的传导异常等因素有关[11]。国内有报道提示盐酸艾司洛尔治疗VES安全有效[12]。笔者的体会是盐酸艾司洛尔作为短效β受体拮抗剂，控制VES非常有效，如果早期使用可能会有更好的疗效。本组11例患者VES控制后继续服用可达龙、倍他乐克，无一例复发VES。植入ICD是目前纠正VES发作的最佳非药物治疗方法,能显著减少因恶性心律失常引起的死亡[13-14]，本组患者有3例成功植入ICD，由于患者经济原因或是技术因素所限，目前ICD植入比例在基层医院仍然很低。

综上所述，VES是临床非常严重的一种症候群，病死率很高，需积极的临床干预加以防治。急性心肌缺血是最常见的诱因，β受体拮抗剂特别是盐酸艾司洛尔在VES中的作用越来越重要，值得临床进一步探讨和应用。随着经济的发展，有ICD指征者ICD的植入比例也将有进一步的提升。

1 Zipes DP,Camm AJ,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(5):e247-e346.

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