持续性静脉-静脉血液滤过对烧伤休克延迟复苏的疗效分析

苏卫国，王平丽，牛希华，娄季鹤，李永林，周一平

持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是一种选择性的去除血液成分的方法。血液从患者体内循环到CVVH机器，经置换后被引入患者体内[1]。临床研究认为CVVH能有效去除炎性因子，从而治疗烧伤性休克[2]。然而，目前尚缺乏评价CVVH治疗烧伤性休克的有效指标，2011年7月—2013年8月郑州市第一人民医院烧伤科采用CVVH治疗烧伤休克伴延迟复苏，本研究回顾性分析了其临床效果。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准与排除标准

1.1.1 病例纳入标准 年龄18～65岁，性别不限，既往体健；热力烧伤，烧伤总面积>50%体表面积(TBSA)，Ⅲ度伤面积>20%TBSA，伤后超过3 h入院，入院时休克指数>1，诊断为特重烧伤伴烧伤休克延迟复苏。

1.1.2 病例排除标准 年龄<18岁或>65岁；热力以外的其他原因烧伤；既往有心肺基础疾病；有严重肝肾器质性病变；合并重度吸入性损伤或合并爆震伤、颅脑或胸腹损伤、骨折等其他复合伤；不属于延迟复苏。

表1 两组患者临床情况比较

注：*采用确切概率法；TBSA=体表面积

表2 两组患者伤后不同时间点尿量比较

注：与治疗组伤后8 h比较，*P<0.05；与对照组比较，▲P<0.05，△P>0.05

表3 两组患者伤后不同时间点MAP比较

注：与治疗组伤后8 h比较，*P<0.05；与对照组比较，▲P<0.05，△P>0.05

1.2 临床资料 选择2011年7月—2013年8月郑州市第一人民医院收治的符合上述纳入标准的特重烧伤伴烧伤休克延迟复苏患者24例。按照治疗方法分为两组：治疗组12例(行CVVH治疗)，对照组12例(未行CVVH治疗)。患者对治疗方法均知情同意。两组患者的一般资料和病情间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.3 治疗方法 两组患者均在住院后入住烧伤重症监护室，均依据第三军医大学烧伤补液公式行快速液体复苏抗休克治疗；对照组辅以大剂量维生素C针(5.0 g/次,2～3次/d)，治疗组在对照组治疗基础上应用CVVH治疗。

液体复苏方案：(1)计算烧伤面积，留置导尿管检测尿量；(2)基于体质量、烧伤面积，依据第三军医大学烧伤补液公式行静脉液体复苏，于2～3 h内快速静脉输注液体[3]；(3)监测患者尿量和平均动脉压(MAP)，以尿量30～50 ml/h、MAP≥65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)作为有效复苏的标准；(4)如果24 h内达不到有效复苏，则每小时输液量以25%的速度增长，直至达到有效复苏。患者伤后24 h后能保持稳定的生理功能，维持静脉需要入量/出量约1.5倍，视为完全复苏；(5)患者烧伤后前8 h行液体复苏时不应用天然胶体，8 h后尚不能达到接受CVVH治疗的标准但需要静脉输液量较估算量多时可以应用天然胶体，一般选择20%的人血清蛋白或者冰冻血浆。

接受CVVH治疗的标准：伤后24 h内任一时间点输液量达到估算量的1.2倍，并且接受上述液体复苏方案并增加补液速度后尿量仍不能达到30～50 ml/h或MAP<65 mm Hg(本组患者均在伤后8～10 h接受CVVH治疗)。

CVVH方案：患者行股静脉置管建立血管通路，采用德国贝朗(BRAUN)CRRT 5.3机器。F60血滤器，置换液选用碳酸盐配方[1]。根据患者情况调整置换液及电解质浓度。小剂量肝素抗凝，血流量200～300 ml/h。置换液3 000～4 000 ml/h。采用后置换模式，6～8 h更换一次滤器，血液滤过时间视患者复苏效果而定，本组患者休克期内接受6～16 h的CVVH治疗。超滤量根据静脉需要入量/出量约1.5倍设定。

1.4 观察指标 比较两组的输液量、平均每小时尿量、MAP、动脉血乳酸水平。

2 结果

两组患者均度过休克期，未发生低血压和凝血异常等不良反应，72 h内无一例死亡。

2.1 尿量变化 两组治疗方法和时间对尿量的影响存在交互效应(P<0.05)。经治疗，治疗组患者伤后12、24、36、48、72 h(治疗后)时尿量均多于伤后8 h(治疗前)(P<0.05)；治疗组治疗后各时间点尿量均多于对照组(P<0.05，见表2)。

2.2 MAP变化 两组治疗方法和时间对MAP的影响存在交互效应(P<0.05)。经治疗，治疗组患者伤后12、24、36、48、72 h时MAP均高于伤后8 h(P<0.05)；治疗组治疗后各时间点 MAP均高于对照组(P<0.05，见表3)。

2.3 动脉血乳酸水平变化 两组治疗方法和时间对动脉血乳酸水平的影响不存在交互效应(P>0.05)。经治疗，两组患者伤后12、24、36、48、72 h时动脉血乳酸水平均较前一个时间点降低(P<0.05)；治疗组治疗后各时间点动脉血乳酸水平均低于对照组(P<0.05，见表4)。

2.4 输液量变化 两组治疗方法和时间对输液量的影响存在交互效应(P<0.05)。经治疗，两组伤后12、24、36、72 h时输液量均较前一个时间点减少(P<0.05)；治疗组治疗后各时间点输液量均少于对照组(P<0.05，见表5)。

3 讨论

大多数严重烧伤伴烧伤休克延迟复苏者对第三军医大学烧伤补液公式指导下的液体复苏治疗反应尚可，然而仍有一部分患者对液体复苏反应差，导致液体复苏治疗有输液量增多的趋势[4]。这些增加的静脉输液量可能导致多种并发症，包括腹腔间隙综合征、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染等[5]。因此，如何针对延迟复苏患者的病理生理机制达到较好的复苏效果，减少输液量增加导致的相关并发症，是烧伤科医师亟待解决的问题[6]。多数研究认为对严重烧伤患者需要进行综合复苏治疗，如给予大剂量维生素C、高渗盐水、动力扶持、抗感染等治疗，然而关于如何减少静脉输液量，并改善延迟复苏患者的脏器循环，尚没有统一意见[7]，危重烧伤休克延迟复苏的诊疗方案并没有完全解决延迟复苏的问题[8]。

表4 两组患者伤后不同时间点动脉血乳酸水平比较

注：与对照比较，*P<0.05，△P>0.05；与组内前一个时间点比较，▲P<0.05

表5 两组患者伤后不同时间点输液量比较

注：与对照组比较，*P<0.05，△P>0.05；与组内前一个时间点比较，▲P<0.05

大面积烧伤的烧伤休克伴延迟复苏是一种独有的病理生理现象，其病理生理状态为低血容量性休克和脏器功能不全共存，对于常规复苏措施表现不佳者往往预后差[9]。本研究采用CVVH治疗烧伤休克延迟复苏，结果显示，接受CVVH的患者较对照组MAP和尿量均增加，同时血乳酸水平下降，静脉输液量下降。MAP增加、尿量增加及血乳酸水平下降，即意味着器官灌注改善、细胞缺氧改善；静脉输液量下降意味着减轻了第三间隙和脏器水肿，直接降低了心包、胸腔、腹腔积液的发生率，间接降低了急性呼吸窘迫综合征、心肌损伤、肠麻痹、烧伤脓毒症等发生的可能性，所以该治疗效果具有较重要的临床意义。总之，CVVH作为复苏治疗的一种方法，不仅能恢复终末器官的灌注，纠正缺氧状态，而且能有效减少静脉输液量。

本研究治疗组患者接受CVVH治疗后未发生低血压和凝血异常等不良反应，这显示CVVH治疗烧伤休克是安全的。对于烧伤患者，CVVH的两大并发症低血压和凝血异常均是可控制的。低血压的主要防治方法为不急于采取超滤模式，至少在应用CVVH治疗1～2 h后再逐渐从小剂量超滤开始。CVVH治疗时应用抗凝剂导致低钙血症和凝血异常[10]，可以应用小剂量低分子肝素钙，并在术前10 h停用CVVH，低分子肝素可以10 h内完全代谢。CVVH去除了血浆中炎性递质，同时也非选择性地去除了有益蛋白如凝血因子[11]。对于这一缺陷，可以使用新鲜冰冻血浆补充被去除的凝血因子，消除发生凝血障碍的可能。另外术前复查凝血功能，降低凝血功能异常导致术中出血不可控制的可能性。

1 Veenman JN,Dujardint CL,Hoek A,et al.High volume continuous venovenous haemofiltration(HV-CVVH) in an equine endotoxaemic shock model[J].Equine Vet J,2002,34(5):516-522.

2 于燕，李云霞，张超.应用CVVH技术治疗重度烧伤合并感染性休克的护理[J].中国美容医学,2011,20(5):224-225.

3 闫柏刚，杨宗城，黄跃生，等.快速输液对烫伤后延迟复苏休克犬循环的影响[J].中华烧伤杂志，2000，16(5)：268-271.

4 郑亚立，陈朝凯.快速补液治疗严重烧伤延迟复苏42例临床分析[J].重庆医学,2010,39(18):2544,封3.

5 陈茜茜，潘彩清.大面积烧伤患者全麻术后复苏期的观察与护理[J].重庆医学,2005,34(3):封底.

6 Rae L,Pham TN,Carrougher G,et al.Differences in resuscitation in morbidly obese burn patients may contribute to high mortality[J].J Burn Care Res,2013,34(5):507-514.

7 韩春茂.为什么烧伤休克液体复苏的争论这么大——证据的来源分析[J].实用医学杂志,2010,26(11):1874-1876.

8 施剑武，陈炯，周建军，等.双静脉通道在烧伤休克期患者液体复苏中的作用[J].中华外科杂志,2010,48(15):1194-1195.

9 Sanchez M,Garcia-de-Lorenzo A,Herrero E,et al.A protocol for resuscitation of severe burn patients guided by transpulmonary thermodilution and lactate levels:a 3-year prospective cohort study[J].Crit Care,2013,17(4):R176.

10 张洪辉，李跃军，李学拥，等.重度烧伤患者早期液体复苏与血钠变化观察[J].中华烧伤杂志,2010,26(5):371-373.

11 孙永华，陈炯.严重烧伤休克期液体复苏[J].实用医学杂志,2010,26(11):1872-1873.