颈动脉斑块积分对糖尿病视网膜病变的诊断价值研究

于 蕾，宋奕宁，李建国

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是2型糖尿病最常见的慢性微血管并发症，是导致患者失明的重要原因，在失明的2型糖尿病患者中，约85%是由DR引起的。既往对DR与颈动脉内中膜厚度关系的研究报道较多，但对DR与颈动脉斑块关系的研究报道较少。本研究旨在探讨颈动脉斑块积分对DR的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月—2012年12月在本院眼科和内分泌科确诊的DR患者120例(200只眼)为观察组，2型糖尿病无眼底病变患者50例(100只眼)为对照组；2型糖尿病的诊断符合1999年世界卫生组织制定的诊断标准。两组患者均散瞳行荧光素眼底血管造影，并根据1985年中华医学会眼科分会制定的标准将观察组患者分为非增殖期糖尿病视网膜病变组(NPDR组，60例)和增殖期糖尿病视网膜病变组(PDR组，60例)。NPDR组(100只眼)中男35例，女25例；年龄25～80岁，平均(55.1±11.5)岁；双眼病变40例，单眼病变20例。PDR组中(100只眼)男34例，女26例，年龄28～82岁，平均(55.5±11.6)岁；双眼病变40例，单眼病变20例。对照组中男30例，女20例；年龄32～81岁，平均(56.2±10.5)岁。3组患者性别(χ2=0.125)、平均年龄(F=0.130)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 颈动脉斑块积分 3组患者均在荧光素眼底血管造影后1周行颈动脉超声检查，采用ALOKA α10、GE Logic E9彩色多普勒超声诊断仪及高频线阵探头(7～12 MHz)。将颈动脉局限性内中膜厚度≥1.5 mm定义为斑块[1]，参照美国华盛顿大学颈动脉斑块积分计算标准[2]，无斑块计0分，只有1处斑块且斑块厚度≤2.0 mm计1分(见图1)，有2处斑块但2处斑块厚度均≤2.0 mm或有1处斑块而斑块厚度>2.0 mm计2分，有2处斑块且仅有1处斑块厚度>2.0 mm计3分，有2处斑块且斑块厚度均>2.0 mm或有2处以上斑块计4分(见图2)。超声检查双侧颈动脉，双侧颈动脉斑块积分相加为最终积分。

2 结果

2.1 颈动脉斑块积分 对照组颈动脉斑块积分为(1.14±1.26)分，PDR组为(2.64±1.38)分，NPDR组为(1.80±1.64)分，3组颈动脉斑块积分比较，差异有统计学意义(F=14.920，P=0.000)；其中PDR组颈动脉斑块积分大于NPDR组和对照组(q值分别为4.502和7.665，P<0.01)，NPDR组大于对照组(q=3.373，P<0.05)。

2.2 颈动脉斑块积分对DR的诊断价值 颈动脉斑块积分诊断DR的曲线下面积为0.720，颈动脉斑块积分为0.5分时，诊断DR的敏感度为80%，特异度为42%，约登指数为0.22；颈动脉斑块积分为1.5分时，诊断DR的敏感度为63%，特异度为66%，约登指数为0.29；颈动脉斑块积分为2.5分时，诊断DR的敏感度为52%，特异度为86%，约登指数为0.38；颈动脉斑块积分为3.5分时，诊断DR的敏感度为31%，特异度为92%，约登指数为0.23(见图3)。

注：A为颈动脉超声图像，超声显示有1处斑块，斑块厚度<2.0 mm；B为荧光素眼底血管造影图像，造影显示小出血点

图1 1例单侧颈动脉斑块积分为1分、非增殖期糖尿病视网膜病变患者的检查结果

Figure1 Result of a NPDR patient with unilateral carotid artery plaque score 1 point

注：A为颈动脉超声图像，超声显示有2处斑块，斑块厚度均>2.0 mm；B为荧光素眼底血管造影图像，造影显示新生血管形成和纤维增殖

图2 1例单侧颈动脉斑块积分为4分、增殖期糖尿病视网膜病变患者的检查结果

Figure2 Result of a PDR patient with unilateral carotid artery plaque score 4 points

图3 颈动脉斑块积分诊断DR的ROC曲线

Figure3 ROC curve for the diagnosis value of carotid artery plaque score to DR

3 讨论

2型糖尿病是以高血糖为特征的代谢紊乱性疾病，2型糖尿病患者心血管疾病发生率较非2型糖尿病人群增加2～4倍，部分病程较短的2型糖尿病患者可发现不同程度的动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化早期多无明显症状，可仅表现为颈动脉内中膜厚度增加或血管内动脉粥样硬化斑块形成[3]。DR是2型糖尿病最常见的慢性微血管并发症，是导致患者失明的重要原因。DR的发病是一个复杂的病理过程，可能与多元醇通路激活、细胞因子作用、蛋白质非醇糖基化、糖化血红蛋白、高血糖记忆等因素有关[4]，可分为NPDR和PDR。NPDR的特征性表现是微动脉瘤和血管结构变化；PDR的特征性表现是视网膜新生血管形成和纤维化[5]。

通过无创性高分辨率超声检查颈动脉内中膜厚度能反映颈动脉粥样硬化的范围和程度，可作为观察2型糖尿病大血管病变的替代性指标[6]。临床上通过对颈动脉彩色多普勒超声发现的颈动脉内中膜增厚的2型糖尿病患者及时进行眼底检查，可早期预防、早期治疗DR[7]。颈动脉斑块形成是颈动脉粥样硬化在内中膜增厚基础上的另一发展过程，目前公认的颈动脉斑块形成及其血管重塑机制有3个方面，即机械力学、炎症和理化因素。高糖血症可直接损伤血管内皮细胞，刺激动脉内膜下平滑肌细胞增生，加速动脉粥样硬化的形成[8]，而长期慢性高糖血症也是DR的发病基础。高血糖可损害视网膜毛细血管、小动脉、小静脉，引起基底膜增厚、管腔狭窄和闭塞；而2型糖尿病患者的血液高黏状态可扰乱视网膜微环境[9-11]。因此，在高血糖环境下，颈动脉斑块形成和DR都会逐渐加重，但既往研究侧重于DR与颈动脉内中膜厚度的关系，关于DR与颈动脉斑块关系的研究报道较少。

本研究结果显示，PDR组颈动脉斑块积分大于NPDR组和对照组，NPDR组大于对照组，提示随着颈动脉斑块积分的增加，即颈动脉粥样硬化程度的加重，DR严重程度也随之增加；进一步绘制ROC曲线发现，颈动脉斑块积分诊断DR的曲线下面积为0.720，诊断价值较高，颈动脉斑块积分为2.5分时，约登指数最大，敏感度为52%、特异度为86%，表明颈动脉斑块积分对DR有一定的诊断价值。但由于条件限制，样本量较小，本研究未对患者相关生化指标如血糖、三酰甘油、总胆固醇等进行分析，而这些指标异常也可引起颈动脉斑块形成，可能会对本研究结果造成一定的影响，需在今后的研究中加以控制，进一步完善。

综上所述，随着颈动脉斑块积分的增加，DR严重程度也随之增加，颈动脉斑块积分与DR密切相关；颈动脉斑块积分对DR具有较高的诊断价值，颈动脉斑块积分≥2.5分可作为预测DR较好的指标。临床上要对2型糖尿病患者定期行颈动脉超声检查，如出现颈动脉斑块增大和斑块数量增多，应引起高度重视，适时行荧光素眼底血管造影，以降低患者失明率，提高患者生活质量。

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3 赵春燕，杨建梅，王虹，等.初诊2型糖尿病患者颈动脉内中膜厚度在强化干预治疗后的变化及影响因素分析[J].中国全科医学，2012，15(7)：2397-2401.

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6 Kasami R，Kaneto H，Katakami N，et al.Relationship between carotid intima-media thickness and the presence and extent of coronary stenosis in type 2 diabetic patients with carotid atherosclerosis but without history of coronary artery disease[J].Diabetes Care，2011，34(2)：468-470.

7 郝彦峰，郑冬凌.颈动脉内膜中层厚度与糖尿病血管病变相关研究进展[J].中国误诊学杂志，2011，11(10)：2300-2301.

8 刘建民，张荣伟，袁绍纪.颈动脉粥样硬化斑块形成原因的研究进展[J].实用医药杂志，2009，26(2)：67-68.

9 张玉秋，胡丽兴，杨丽娜.颈内动脉狭窄与糖尿病视网膜病变的相关性[J].临床眼科杂志，2010，18(5)：435-437.

10 张楠，郑远远，万钢，等.社区糖尿病视网膜病变及危险因素探讨[J].中国全科医学，2011，14(9)：2949-2952.

11 任平均，冯玉明,庞朝善.苗药血脉通胶囊对单纯型糖尿病视网膜病变患者视网膜功能的影响[J].中国全科医学，2011，14(7)：2461.