腰椎脊柱侧弯在胰腺炎和急性阑尾炎急诊诊断中的作用

陈来荣,张名忠,乔乃春

急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的临床常见症状，常见的急腹症包括急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆囊结石、右侧输尿管结石、妇产科疾病以及一些慢性疾病急性发作，需要早期诊断和及时处理。其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延迟，治疗方法不当，将会给患者带来严重危害甚至造成死亡[1]。因此，对急腹症的鉴别诊断是非常重要的。患者急诊时首先要进行腹部摄片检查，一般情况下胃十二指肠穿孔、胆囊结石、输尿管结石等腹部平片可提供明确、可靠的征象。急性胆囊炎、妇产科疾病有比较典型的临床病史和体征，可不需要腹部平片的检查；而胰腺炎和急性阑尾炎的早期疼痛部位、疼痛症状相似，临床工作中发现两者在腹部平片中有一定的辅助征象，可提示引起腹痛病变的部位，从而为临床诊断提供参考。本研究主要探讨脊柱侧弯改变对胰腺炎和急性阑尾炎的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010-08-09—2013-05-21连云港市东方医院收住入院的33例急性胰腺炎和慢性胰腺炎急性发作患者的急诊CT影像学资料；收集2012-09-19—2013-06-18连云港市东方医院收住入院的22例急性阑尾炎常规腹部平片的影像学资料。胰腺炎患者中男20例，女13例；年龄13～88岁，中位年龄为47岁。急性阑尾炎中男13例，女9 例；年龄7～77岁，中位年龄为39岁。

1.2 研究方法 胰腺炎患者均行急诊CT (PHILIPS MX-6000型双排螺旋CT)平扫及部分腹部立位平片，急性阑尾炎患者均为排除腹部其他疾病而行直接数字化X射线摄影系统(PHILIPS Dighost 800 mA)腹部立位平片。由2位副主任医师明确排除肠梗阻、消化道穿孔、泌尿系统结石、胆囊炎、胆囊结石等其他急腹症患者。

1.3 观察内容 所有被收集的“脊柱侧弯”图片由2名副主任医师进一步阅片，明确侧弯方向，并结合临床病理结果进行回顾性分析，进一步验证。

2 结果

2.1 胰腺炎常规报道的直接、间接表现 CT平扫定位像显示胰腺弥漫性、局限性增大，胰腺肿胀共24例(72.7%)，胰腺内坏死10例(30.3%)，其内出血钙化灶、出血、点片状高密度灶28例(84.8%)，胰腺周围渗出积液22例(66.7%)，胰腺假性囊肿9例(27.3%)，肾周筋膜增厚、条索状改变25例(75.8%)，“蜂窝组织炎”未见明确形成。

2.2 胰腺炎急腹症检查患者定位像及部分患者腹部立位平片 胰腺炎急腹症检查患者CT平扫定位像及部分患者腹部立位平片(见图1、2)结果显示，腰椎脊柱不同程度右侧弯改变达20例，占60.6%；无明显侧弯改变12例，占36.4%；仅1例为明显左侧弯改变，占3.0%。

注：男性胰腺炎患者，42岁，腰椎脊柱右侧弯

图1 腹部立位平片

Figure1 The erect abdominal plain radiograph

2.3 临床诊断并治疗的急性阑尾炎患者腹部立位平片 急性阑尾炎患者腹部立位平片检查均无直接阳性征象，发现4例表现为右下腹肠管间隙增宽，肠管边界模糊；3例表现有不完全小肠梗阻改变(见图3)。腰椎脊柱左侧弯改变(轻度、上段右侧弯下段左侧弯)16例(见图4)，占72.7%；腰椎脊柱右侧弯改变2例，占9.1%；腰椎脊柱无明显侧弯改变4例，占18.2%。

3 讨论

胰腺炎和急性阑尾炎在我国是比较常见的疾病，而这两种病变引起脊柱侧弯的改变少有文献报道，笔者查阅了相关疾病的临床资料发现：(1)急性胰腺炎临床症状多为腹痛，且腹痛部位多在上腹部并可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。胰腺的炎性渗出液、胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织，少数患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，均可引起腹痛[1]。(2)慢性胰腺炎患者的腹痛在膝屈曲位时可有所缓解，躺下或进食时加剧。此为慢性胰腺炎本身的炎症(合并急性胰腺炎或病灶周围炎症等)[2]。关于急性阑尾炎病变时则没有说明是否存在脊柱侧弯表现。但是实际工作中这两种疾病引起的脊柱侧弯还是非常常见的，且因其病变部位、周围结构、病理特点相互关联，其引起的脊柱侧弯方向也不相同，本研究观察发现，一般胰腺炎引起脊柱右侧弯改变，急性阑尾炎引起脊柱左侧弯改变。

注：女性胰腺炎患者，47岁，腰椎脊柱右侧弯

图2 CT平扫定位像

Figure2 The localization image of CT scan

注：男性阑尾炎患者，11岁，腰椎脊柱左侧弯，伴肠梗阻表现

图3 腹部立位平片

Figure3 The erect abdominal plain radiograph

注：女性阑尾炎患者，12岁，腰椎脊柱轻度左侧弯

图4 腹部立位平片

Figure4 The erect abdominal plain radiograph

胰腺位于肾旁前间隙内，与腹膜后间隙及亚腹膜间隙存在广泛的交通是急性胰腺炎向腹膜后间隙和腹膜下间隙扩散的解剖基础[3]：肾旁前间隙在不同的解剖平面与同属于腹膜后的肾周间隙和肾旁后间隙之间交通；且胰腺炎可沿腹膜后间隙扩散。急性胰腺炎胰液外渗是急性胰腺炎常见的影像学表现，胰腺周围缺乏完整包膜，炎性胰液易向胰周及腹膜后间隙广泛扩散[4-6]。笔者认为大部分患者胰腺炎发生于胰体尾部，全胰腺炎时病灶大部分也位于脊柱的左侧，上述“解剖基础”及炎症扩散部位是导致患者疼痛并保持体位发生侧弯和屈曲的直接原因，因此大部分患者在行影像学检查时保持了脊柱右侧弯体位；少部分患者胰腺炎局限于胰头部，若有渗出至后腹壁则会引起腰椎脊柱向相反方向侧弯即左侧弯改变；急性阑尾炎患者出现腰椎左侧弯体位可能与该原因相同。当然也有部分患者其渗出液或其他炎性因子未造成比较强烈的刺激或在患者能够忍受范围内，患者可保持标准姿势。

阑尾一般位于右髂窝内，回盲前位约占28.0%、盆位约占26.0%、盲肠后位约占24.0%、回肠后位约占8.0%、盲肠下位约占6.0%[7]。不同部位的阑尾炎，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎腹痛在右侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛[8]。因此，绝大部分阑尾炎渗出和临床疼痛部位都在右腹部，患者一般会采取相应的“强迫体位”，以减轻右侧的疼痛。

上述两种腹痛患者往往是在急诊状态下进行的检查，33例胰腺炎患者腰椎脊柱右侧弯20例，占60.6%；急性阑尾炎患者22例，患者腹部立位平片显示腰椎脊柱左侧弯16例，占72.7%。急诊状态下短时间内其生化检查通常不能及时得到结果；而两种病变腰椎脊柱侧弯的间接影像学表现比较明显，因此可间接提示该部位可能已有渗出反应，并能为临床提供较可靠的参考依据。但是葛辉玉等[9]在《急性阑尾炎的影像学诊断》中描述“盲肠后位或回肠后位的阑尾炎可刺激右侧腰大肌，引起脊柱向右侧弯曲和右髋微屈”，“当有阑尾周围脓肿或盲肠后位阑尾脓肿时，腰大肌影像模糊；当腰大肌痉挛时，可出现脊柱右弯”。该观点与内科教材和笔者观察相反，可能是由于理解脊柱成角方向不同和实际工作中对该间接征象未关注所致。

综上所述，在胰腺炎及急性阑尾炎时各类炎性因子、消化酶、坏死组织及出血等沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下后,易造成相应部位的神经、肌肉组织受到一定刺激，此时反射弧的前两个重要因素形成，患者必定要做出相应的反应，采取一定的“保护措施”，从而引起腰椎脊柱相应的侧弯。笔者认为结合其他相关文献资料，腰椎脊柱的侧弯改变可作为胰腺炎和急性阑尾炎在急诊诊断工作中的有力辅助征象，能为临床诊断工作提供比较可靠的早期线索和参考依据。

1 何乾文,马丽,罗来华.急性坏死性胰腺炎及其并发症的介入治疗[J].实用放射学杂志,2003,19(2):178-180.

2 陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2011：471-476.

3 Ishikawa K,Idoguchi K,Tanaka H,et al.Classification of acute pancreatitis based on retroperitoneal extension:application of the concept of interfascial planes[J].European Journal of Radiology,2006,60(3):445-452.

4 唐明.急性胰腺炎腹膜后间隙,腹膜下间隙扩散的 CT 表现与临床严重程度的相关性[J].中国医学影像技术,2009,25(11):2065-2068.

5 郭旭武,郑永平.高脂血症性急性胰腺炎的临床特点及相关分析[J].中国基层医药,2009,16(9):1552-1553.

6 胡海波,郭霞,王韶峰,等.自身免疫性胰腺炎1例[J].中国基层医药,2010,17(8):2575.

7 彭裕文.局部解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2005：119.

8 吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：539.

9 葛辉玉,崔立刚,苗立英.急性阑尾炎的影像学诊断[J].中国医学影像技术,2003,19(5):644-645.