中药周期疗法治疗肾虚型黄体功能不全42例临床观察

张慧珍，张彦丽，魏小萌，杜耀战

(1.南阳理工学院张仲景国医学院，河南 南阳 473000； 2.南阳理工学院附属医院，河南 南阳 473000)

黄体功能不全(LPD)是因下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节异常所导致的疾病，是指排卵后卵泡形成的黄体功能不良或过早退化使孕酮分泌不足，或子宫内膜对孕酮反应性降低而引起的分泌期子宫内膜发育迟缓或停滞，或基质和腺体发育不同步，不利于受精卵种植和早期发育而引起月经失调、不孕、流产等疾病。不孕患者中诊断为黄体不健者占3.5%～10%[1]，在习惯流产者中约占23%～67%[2]。本病属于中医学“月经不调”、“不孕”、“胎漏”、“胎动不安”、“滑胎”等范畴。西医学多采用激素治疗，但其副作用较大，且停药后疗效难以维持。而中医药从调整“肾气-天癸-冲任-胞宫”生殖轴着手，采用中医辨证和中药周期疗法治疗取得了较好疗效，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部病例来源于 2008年3月至2011年4月就诊于南阳理工学院附属医院门诊的患者，将符合上述标准的82例患者按随机数字表分为治疗组和对照组。治疗组42例，其中年龄18～42岁，月经失调22例，不孕症10例，复发性流产8例，病程最短3年，最长6年；对照组40例，其中年龄19～41岁，月经失调21例，不孕症13例，复发性流产6例，病程最短2年，最长5年。2组在年龄、病种、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参考1993年及2002年《中药新药临床研究指导原则》及《中医诊断学》的辨证标准及诊断要点[3]制定:①肾阳虚证。主症:月经后期，月经量少、色淡，或闭经，婚久不孕，胎漏，胎动不安，头晕耳鸣，腰腿酸软，腰膝冷痛，性欲淡漠。次症:小便清长，大便溏薄或曾屡有堕胎，夜尿频多，五更泻泄，白带清稀量多，神疲乏力。舌脉:舌质淡，苔白，脉沉细；②肾阴虚证。主症:婚久不孕，月经先期，月经量少、色红，崩漏，闭经，胎漏，胎动不安，头晕心悸，腰腿酸软，腰痛。次症:五心烦热，咽干口渴，失眠多梦。舌脉:舌质红，苔少或无苔，脉细数。

1.2.2 西医诊断标准 参照《妇产科学》[4]及《中药新药临床研究指导原则》[5]制定。①月经失调(月经频发、黄体早期少量阴道出血、月经过多、月经过少、经期延长等)、不孕或孕早期流产；②基础体温双向性，但高温相小于<11 d，移行期>3 d，高低温差<0.3℃，并持续3个月以上者;③子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2 d;④BBT上升第7天(P<10ng/mL);⑤妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变。

1.3 纳入标准

年龄在18～42岁；符合黄体不健诊断标准；中医辨证肾虚型。

1.4 排除标准

不符合西医诊断标准及中医辨证标准者;合并有心、肝、肾等严重内科疾病、患有其他内分泌疾病或生殖系统器质性病变者;近3个月接受性激素治疗者；未按计划用药或资料记录不全影响疗效判断者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 中药治疗：肾阴虚型用左归丸加减：熟地9 g，炒山药15 g，山萸肉12 g，枸杞子20 g，鹿角胶12 g，菟丝子12 g，龟板胶15 g，川牛膝15 g，炙甘草6 g。肾阳虚型用右归丸加减：熟地9 g，炒山药15 g，山萸肉12 g，枸杞子20 g，鹿角胶12 g，菟丝子12 g，当归10 g，肉桂3 g，制附子9 g，炙甘草6 g。于经后期加女贞子15 g、旱莲草15 g、何首乌15 g、补骨脂12 g；经间期加仙灵脾15 g、赤芍12 g、泽兰12 g、益母草15 g；经前期加仙茅10 g、仙灵脾15 g、巴戟天10 g、柴胡12 g、香附15 g；行经期用桃红四物汤加减：熟地10 g、赤芍15 g、当归12 g、桃仁10 g、红花12 g、川牛膝15 g、泽兰15 g、益母草20 g、炙甘草6 g。

2.1.2 对照组 黄体功能替代疗法：自基础体温上升后开始每天肌注黄体酮针10 mg，共10～14 d。以上治疗均以3个月经周期为1个疗程,治疗1个疗程后观察疗效，随访6个月，治疗期间不需避孕，若BBT高温期>18 d则停药，确诊早孕后保胎治疗。

2.2 观察指标

治疗前后临床症状的变化，包括月经周期、经期、经量及伴随症状(如腰酸腰痛)等；治疗前后BBT的变化：观察治疗前后黄体期持续时间和温差变化；在B超监测排卵后7 d抽取静脉血测定P含量。

2.3 疗效标准

参照2002年的《中药新药临床研究指导原则》有关黄体不健疗效判定标准及其他相关资料制定标准。痊愈:月经正常,不孕症者妊娠B超提示胚胎发育正常,随访妊娠维持超过上次流产月份,临床症状接近消失,BBT及内分泌结果及其他辅助检查恢复正常(且3个月后仍正常者);显效:月经基本正常，临床症状明显改善,BBT高温相≥12 d但不稳定，黄体中期P值显著升高并接近正常值；有效:月经周期短，临床症状有改善,BBT高温相较前延长但仍<11 d，黄体中期P值有所升高；无效:月经及临床症状几乎无改善，妊娠后阴道出血不止，流产或阴道无出血，但B超提示胎儿停止发育或发育异常，BBT及内分泌结果及其他辅助检查无改善者。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 2组临床疗效比较(表1)

表1 2组治疗后临床疗效比较

注：与对照组比较：*P<0.05

3.2 2组BBT指标及P比较(表2)

4 典型病案

肖某，女，31岁，2009年12月3日初诊，因结婚3年同居未避孕未孕来就诊。经西医诊断为不孕症(LPD)，曾用CC、HCG、黄体酮等治疗无效而求治于中医。月经14岁初潮，周期18～20 d一行，经期3～5 d，月经量少，色淡，伴头晕、腰膝酸软、失眠多梦、舌质红、苔少、脉细数。末次月经12月1日，观察治疗前3个周期BBT，阶梯样上升，移行期4 d，高低温差0.25℃。诊断为不孕症，辨证属肾阴虚型、黄体功能不健，治以滋肾养阴、调周助孕，方用左归丸加减结合中医周期疗法。治疗2个疗程后头晕、腰膝酸软、失眠多梦等症消失，月经周期22～25 d，量中等，BBT高温相持续12 d，但高低温差仍<0.3℃。继续治疗2个疗程，月经周期、经量均正常，BBT双相型，高温相持续13 d，高低温差0.4～0.5℃,BBT上升第7天P16ng/ml,停药观察。半年后随访，末次月经2010年6月26日，已停经3个月，B超诊断早孕。

表2 治疗前后BBT指标及P的比较

注：与同组治疗前比较:*P<0.05，与对照组治疗后比较：#P<0.05

5 讨论

现代医学认为，下丘脑-垂体-卵巢轴的任一环节失调均可导致黄体不健。神经内分泌调节功能紊乱，导致卵泡期促卵泡刺激素(FSH)缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少；黄体生成素(LH)不足使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；LH和FSH比率异常也可能造成性腺轴功能紊乱，使卵泡发育不良，以及子宫内膜对孕酮反应性低下等均可导致排卵后黄体发育不全。

中医学认为，由肾虚导致的“肾气-天癸-冲任-胞宫”生殖轴生理功能紊乱是导致本病发生的主要原因。肾主生殖，为先天之本，元阴、元阳之宅，促使天癸成熟，在月经的产生及调节中起主导作用。在由排卵前期、排卵期(经间期)至排卵后期机体阴精充盛，阴极阳生，由阴转阳、阳气渐旺的重要阶段。如肾失温煦，导致阴转阳迟缓，转阳不及，以致阳长不足，不能到达高水平的重阳；且气血根于肾，胞宫系于肾，胎元因于肾，因此任何致病因素干扰了肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴及脏腑气血阴阳消长，均可导致黄体不健，临床易引起月经失调、不孕、胎漏、胎动不安、滑胎等疾病。

目前黄体功能不全的治疗西医主要采用促排卵疗法、孕酮补充疗法、刺激黄体疗法等促进卵泡发育，改善黄体功能。临床上使月经周期延长、经期缩短，达到满意的治疗效果。但长期大剂量使用常可抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的正常运行，抑制自身分泌激素的能力，且有一定的副作用和并发症。

本研究中医辨证属肾虚型黄体功能不全，分别用左归丸、右归丸治疗。方中熟地、山药为补血滋阴要药，可益精填髓；菟丝子甘温，既补肾阴又补肾阳，具有补阳而不燥、补阴而不腻的特点；山萸肉补力平和、壮阳而不助火，滋阴而不腻膈，收敛而不留邪，为补益肝肾的要药；枸杞滋补肝肾、益精明目。《本草汇言》认为，枸杞能使“气可充，血可补，阳可生，阴可长，风湿可去，有十全之妙焉”；龟板胶、鹿角胶滋补肾阴；肉桂、制附子温补肾阳。诸药合用补肾调冲任，分别用于治疗肾阴虚及肾阳虚所导致的黄体功能不全。

中药人工周期疗法是1963年符式圭等为治疗排卵功能障碍及月经病提出并创立的，近几年在治疗LPD方面取得了较好疗效。中医妇科把月经周期分为行经期、经后期、经间期和经后期4个时期，肾阴阳消长、气血盈亏在各个时期发生着规律性的变化。经后期(卵泡发育期)：此期为阴长期，经后子宫、胞脉相对空虚，尤以阴血不足为著。此期血室已闭，胞宫藏精气而不泻，通过肾气的封藏、蓄养阴精，使精血渐长充盛于冲任、胞脉。此期加女贞子、旱莲草、何首乌、补骨脂以滋补肾阴、调理冲任为主，促进卵泡发育；经间期(排卵期)：又称“真机”、“的候”，经过经后的蓄养，阴精充沛，冲任气血旺盛，已达到“重阴”状态，在肾中阳气的鼓动下，重阴必阳，是由阴转阳阶段，阴精化生阳气，出现氤氲之候。此期加仙灵脾、赤芍、泽兰、益母草以温肾助阳、行气活血，使阳气升发，促进阴阳转化，诱发排卵；经前期(黄体期)：进入阳气渐长阶段，此期阴精阳气皆充盛，达到“重阳”状态，子宫、胞脉气血旺盛、血海充盈，为行经和孕育做好准备。此期加仙茅、仙灵脾、巴戟天、柴胡、香附以平补阴阳、调和气血、调冲任以健黄体；月经期(月经期)：此期特性为重阳必阴，即肾的阳气增长到一定程度而转化为阴的阶段，也即血海满盈后在阳气推动下而泻的结果。本期用药应本着因势利导的原则，用桃红四物汤加减以养血活血通经为主，使经血通畅、推陈出新。

中药人工周期疗法借鉴现代医学卵巢周期性变化及对相应靶器官子宫的影响机理，以中医学关于“肾主生殖”、生殖与肾气-天癸-冲任-胞宫之间平衡为理论基础，并结合中医辨证论治，从调整人体气血出发，调节促进下丘脑-垂体-卵巢轴的周期性活动，促进卵泡发育和排卵功能，改善黄体功能及子宫内膜的分泌与发育，以使月经正常来潮或妊娠。近年来广泛用于月经失调、不孕、胎漏、胎动不安、滑胎等多种疾病中，还可用于体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术中，在提高IVF-ET的排卵率和妊娠率、降低流产率及不良反应中有显著效果[6]。中医治疗LPD注重全身机能的调节，通过补肝肾、益精血、调冲任而达到改善黄体功能的目的，其整个过程属自然周期、无副作用，值得临床推广应用。

[1] 罗丽兰.不孕不育[M].北京:人民卫生出版社，1998：281.

[2] 俞蔼峰.不育症与内分泌[M].北京:人民卫生出版社，1989：57.

[3] 王小霞.中西医结合治疗黄体不健不孕51例[J].广东药学院学报，2004，20(2):200-202.

[4] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：306.

[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社，2002：240.

[6] 余晓辉，徐升阳.中医妇科肾主生殖理论在体外受精-胚胎移植中的应用[J].辽宁中医杂志，2010,37(10)：1943-1944.