不同抗凝方式联合溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的护理

田英姿

(台前县人民医院， 河南 台前 457600)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠状动脉急性闭塞引起的心脏相关动脉供血区域的心肌细胞急性缺血坏死的一组综合征[1]。临床上起病急骤、变化迅速，发病率高、死亡率高，是一种严重威胁人民生命安全的凶险疾病。我国每年有150多万人发生此病，大约有45万人再次发生心梗[2]。有资料显示，1/3以上的心梗病人在发病1 h内死亡。在发病急性期的溶栓治疗能有效提高其冠脉再通率、减少死亡率，在短时间内使血液恢复，挽救濒临坏死的心肌，恢复其全部或者部分功能。静脉溶栓是基层医院首选的治疗ST抬高型的AMI首选治疗措施，现将护理措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择台前县人民医院，2011年6月—2013年6月收治的急性ST段抬高型心肌梗死病例68例，全部病例均符合WHO制定的急性心肌梗死标准。其中男42例，女26例。最大年龄77岁，最小年龄39岁。平均年龄(55±3.1)岁。其中广泛前壁心肌梗死31例，前间隔心梗17例，下壁心梗14例，前侧壁心梗6例。14例患者伴心律失常，8例伴有左束支传导阻滞。

1.2 治疗方法 检查血常规、心肌酶、出凝血时间，心电图，即刻嚼服拜阿斯匹林300 mg，口服氯吡格雷片0.3 g，以后每天晚上口服拜阿斯匹林100 mg、氯吡格雷片0.1 g，出院后坚持口服75 mg预防量。嘱低分子肝素钙5 000 U～6 000 U脐周围皮下注射，间隔12 h一次重复注射，连用3～7 d，观察用药效果。对于年龄≥75岁的老人，使用普通肝素为60 U/KG。使用量控制在≤4 000 U或以下。在不同抗凝治疗的同时，选用注射用重组瑞替普酶 10×106IU静脉单位，一般选用推注时间最好掌握在5 min之内推注完毕，静脉推注药物时，一定要确认针头在血管内，不能发生药物外渗情况。根据患者的年龄，身体状况，身高体重，病情变化等具体情况，30 min后再用5～10×106IU重复静脉推注。溶栓后行冠状动脉造影确认再通率。

1.3 护理措施

1.3.1 溶栓前护理 ①急性心肌梗死患者大多有濒死感，大汗淋漓，胸疼胸闷剧烈，护士要根据患者的年龄、文化、性格做好心理护理。告诉患者情绪激动会加重心肌耗氧量，加重病情。②做好关于溶栓的知识教育。③溶栓前专人陪护，密切监测动态心电图，尤其是心率和心律，心电活动ST段的变化。

1.3.2 溶栓时护理 静脉溶栓开始时，先做心电图记录为基础值，溶栓后快速再做心电图一次作为对照。每10～15 min测量血压一次，每30 min描记一次心电图，观察ST回落或ST-T的演变过程，直到疼痛缓解。熟悉溶栓再通指标，详细记录心电动态变化，观察病人表情，评估再通率。耐心听取患者的主诉，记录胸痛和缓解的情况，胸痛持续不缓解者及时报告医生，采取吗啡镇痛等处理。动态监测心肌酶谱，判断CK-MB峰值提前出现的时间是否在14 h内。

1.3.3 溶栓后观察 ①观察有无再灌注损伤情况。溶栓后24 h内，大多患者会发生室性心律失常，二联律、三联律、早博、短暂性室性心动过速、甚至心室颤动。护士一定不要掉以轻心，要持续监测生命体征和动态心电监测。②观察有无并发症，出血、低血压、溶栓后再梗死、心律失常、心力衰竭等。溶血的主要风险是出血，要观察患者的皮肤、鼻黏膜、牙龈、腹壁等有无出血，要注意患者的主诉，有无剧烈头痛、视物模糊、呕吐、昏迷等颅内出血情况。

2 结果

本组病例溶栓后62例疼痛于2 h内逐渐缓解，全部病例于溶栓1 h后行冠脉造影，TIMI分级达标者52例，3例再通造影显示血液呈线型通过，送上级医院治疗，2例因入院时间晚，病情严重，于24 h内因并发心力衰竭死亡。

2.1 临床血管再通率[3]所有患者在经过不同抗凝治疗和静脉溶栓后，30 min内累计再通19例，60 min内累计再通者35例，90 min累计再通者49例，120 min内胸痛明显减轻，累计再通62例，再通率达91.18%,见表1。

2.2 冠状动脉造影情况 所有患者在溶栓后在症状缓解1 h内，均行冠脉造影检查，冠脉造影TIMI分级达者52例，Ⅱ级11例，Ⅱ级以下5例,详见表2。

表1 临床溶栓时间和累计血管再通率(n=68)

表2 冠脉造影患者TIMI分级

3 讨论

AMI的发病机制是冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄，动脉内斑块破裂和冠脉血栓形成，血栓闭塞后营养心肌的血流中断，心肌缺血缺氧而坏死，出现胸闷气促，乏力、血供不足等一系列临床症状。AMI治疗的主要就是使闭塞的冠状动脉再通，恢复血流，挽救濒死的心肌，改善心肌功能，降低病死率。溶栓的时间越早效果就越好。

3.1 做好基础护理 患者入院后，护士要快速测量生命体征，常规做心电图检查，快速评估病人病情，通知医生，准备静脉通路，做好基础护理。记录患者现病史、既往史、发病经过、用药情况。了解其疼痛部位、性质、持续时间，收住监护病房，绝对卧床休息。

3.2 紧急处理 快速上心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度以及心电活动。备好除颤仪、气管插管、抢救包等抢救物品和抢救药物。安慰病人，避免行走或因疼痛而剧烈翻身，快速给予硝酸甘油0.3 g舌下含化，5 min后不缓解重复使用一次。面罩吸氧，调节氧流量在(4～6 L/min)，疼痛剧烈者遵医嘱肌注杜冷丁或者吗啡[4]。

本组病例中1例出现牙龈出血，2例腹壁瘀血，未做特殊处理。出现4例低血压患者，经过静脉活性药物多巴胺的应用后，血压恢复至正常水平。6例溶栓后再通效果不佳患者，1例再次行溶栓治疗后，病情好转，3例送上级医院治疗，2例因心力衰竭死亡。

综上所述，对患急性SL段抬高型心肌梗死实施不同抗凝方式联合溶栓治疗的患者，精心护理可以消除患者的焦虑情绪，还可以建立良好的护患关系。同时做好溶栓前的准备工作，以及密切观察溶栓过程中的病情变化，减少并发症的发生，是目前保证疗效，提高患者生活质量的有效措施。

[1] 郝巨英.急性ST段抬高型心肌梗死早期溶栓的护理体会[J].基层医学论坛，2013，17(27)：3 556-3 558.

[2] 仲淑燕，欧红梅，杨 菁.急性ST段抬高型心肌梗死急诊静脉溶栓的护理[J].当代护士，2013，17(5)：30-31.

[3] 李晓辉.瑞替普酶治疗急性S T抬高性心肌梗死的临床观察[J].当代医学，2013，19(27)：82-83.

[4] 陈全红，张红霞，贺腊会，等.急性心肌梗死急诊救治护理体会[J].内蒙古中医药，2013，27(42)：142.