宫颈癌筛查492例巴氏Ⅱ级以上的处理

李丽娟, 杨孟丽

(1.临颍县妇幼保健院，河南 临颍 462600; 2.河南省人民医院， 郑州 450003)

子宫颈癌是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤，多见于40～60岁，平均年龄为(53.8±1.5)岁，发病随年龄而增长，绝经期后逐渐下降。由于子宫颈的解剖位置，宫颈癌得以早期发现、早期治疗，因而存活率较高[1]。我国宫颈癌发病率一直居高不下，在世界范围内宫颈癌更常见,由于宫颈细胞学筛查的广泛应用,在过去的30年里，美国宫颈癌的发病率降低了50%以上。临颍县根据《2012年漯河市农村妇女宫颈癌检查项目实施方案》有关要求，严格执行《2012年临颍县农村妇女宫颈癌项目方案》，2012年临颍县妇幼保健院在全县完成20 000名35～64岁农村妇女宫颈癌筛查，其完成率达到了100%。筛查出异常病例进一步检查，现将项目完成过程报告如下。

2012年4月～8月临颍县妇幼保健院分3个检查小组对临颍县20 000名35～64岁农村妇女进行宫颈癌筛查，巴氏Ⅱ级以上的492例患者进一步做阴道镜检查，对81位患者选取阴道镜下可疑病变部位活检，进行组织病理学检查。检查结果宫颈原位癌(cervical intraepithelial cancer, CIS)5例，宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)Ⅲ级38例，CINⅡ级15例，CINⅠ级23例，见表1。

根据病理结果分类进一步处理，不适当的CIN处理可能增加宫颈癌的发病风险，抑或过度处理可导致并发症发生。因此，诊断明确是关键。

表1 巴氏分级与组织病理学结果的关系

1 诊断

筛查宫颈癌诊断CIN的采用“细胞学—阴道镜—组织病理学”方法。

1.1 宫颈细胞学检查 是宫颈病变诊断的第一步。巴氏分级Ⅱ级及其以上者需做阴道镜检查，必要时阴道镜下取材作活组织病理学检查。

1.2 阴道镜检查 是宫颈病变诊断中关键一步。观察转化区、上皮、血管、醋酸及碘试验情况，可疑病变部位活检。目前主要存在的问题是阴道镜活检与术后病理的符合率较低。

1.3 组织病理学检查 是确定CIN或宫颈癌的“金标准”。①宫颈活检：组织病理学诊断是确诊CIN的金标准。选取阴道镜下可疑病变部位活检，必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。②颈管搔刮术(ECC)：ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。以下情况可选择ECC：可疑宫颈管的病变(例如阴道排液量多、宫颈管膨大等)；巴氏Ⅲ级以上，阴道镜图像满意/未见病变；CINⅡ/Ⅲ治疗后阴道镜检查随访时，阴道镜检查图像不满意时。本项目筛查共做ECC 3例。

2 处理

患者进行组织病理学检查后，采取个体化治疗。治疗依据：①CIN级别。②病变部位与范围。③年龄和生育生理要求。④细胞学结果。⑤高危HPV-DNA检测结果。⑥随访条件。

2.1 CINⅠ 处理 治疗原则：以随访为主，酌情处理。经组织学诊断的CINⅠ，应再次回顾病史及阴道镜图像，根据细胞学、HPV-DNA检测结果及移行带类型、患者年龄、生育要求以及是否存在明显异常阴道镜表现等综合考虑。组织学活检为CINⅠ，阴道镜检查不满意者；或组织学活检为CINⅠ，病变持续存在达1 a以上者，根据2006 ASCCP制定的指南作诊断性宫颈锥形切除术。

CINⅠ病灶累及腺体的按照CINⅡ/Ⅲ处理，不再单纯随访。

巴氏Ⅱ级，阴道镜图像满意，未见特殊异常表现者，可随访或行激光气化治疗。

巴氏Ⅱ级以上，年轻有生育要求者，可定期以细胞学、阴道镜检查随访，时限为24个月。

巴氏Ⅲ级以上，阴道镜图像不满意，且有异常阴道镜图像，可能存在更重病变者，宜行宫颈锥形活检。

组织学活检确诊为高分化鳞状上皮内病损(HSIL)、CINⅡ/Ⅲ和原位癌CIS的58例直接做宫颈锥切，锥切标本切缘阳性者，经病人知情选择重复锥切或子宫附件全切。

2.2 随访 125例阴道镜检查结果(图像)满意，未做活检者中没有发现更高级别CIN者直接进行随访，于第6个月和第12个月重复细胞学检查及第12个月进行高危性HPV-DNA检查。23例细胞学检查结果为巴氏Ⅲ级以上级别的病变，9例HPV-DNA阳性，进一步行阴道镜检查。95例两次重复细胞学涂片结果阴性，同时43例 HPV-DNA阴性，转为常规随访。

2.3 注意事项 对于阴道镜检查结果不满意的CINⅠ患者，经同意可采用锥形宫颈病灶切除术，因为宫颈管内可能存在隐匿性的高级别CIN或病灶，17例患者锥切标本中，CINⅡ及CINⅢ各检出1例。

3 结论

CIN在育龄期妇女中相当常见，不适当的CIN处理可能增加宫颈癌的发病风险，抑或过度处理可导致并发症发生。因此，对CIN采取科学合理的处理是预防宫颈癌的关键。宫颈癌是最容易预防的恶性肿瘤之一，预防宫颈癌的方法就是进行宫颈癌筛查[2]。宫颈癌筛查属于宫颈癌的二级预防，可以有效降低宫颈癌的发病率和死亡率。对妇女进行定期宫颈筛查，就可以在癌前病变阶段发现病变，并及时处理，有效地阻止其发展为宫颈癌。

[1] 乐 杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008：263.

[2] 李艳红,张 伟,朱少君,等.早期宫颈癌筛查有效方案的探讨和研究[J].陕西医学杂志, 2006, 35(7): 842-843.