应保尽保与制度公平可持续——从劳保公费医疗到全民基本医保历程分析

韩志奎

（河南省人力资源和社会保障厅 郑州 450018）

应保尽保与制度公平可持续
——从劳保公费医疗到全民基本医保历程分析

韩志奎

（河南省人力资源和社会保障厅 郑州 450018）

我国的劳保、公费医疗是一种免费医疗制度。由于其保障对象的局限，变成了“一人劳保全家吃药”，因为那时受经济发展水平的限制，本该应保尽保的城镇非从业人口和农村人口却没有医疗保障的制度安排。全民医保的基本实现使人人享有的目标变为现实，但在应保尽保方面仍存在诸多不稳定因素，影响制度的公平可持续。亟待持续推进扩面征缴，加快城乡医保整合，完善政策措施，将自愿参保原则变为强制等。

应保尽保；公平；可持续

医疗保障的应保尽保，是指制度和人员均应实现全民覆盖，人人都有公平的参保机会。我国的医疗保障在制度安排上是先保城镇职工。城镇非从业人口和农村人口也属应保尽保对象，只是受制于当时经济发展原因，没能与城镇职工同步进行制度安排。

1 应保尽保缺失的历史渊源

1922年中国劳动组合书记部拟定的劳动法大纲中，提出了实行劳动保险的要求，但限于当时的历史背景，没有形成规范的制度。1948年，东北解放区开始实行劳动保险，因时间短，没有变为全国普遍适用的制度。

医疗保障真正成为规范化制度，还是新中国成立之后的事。这就是渐行渐远的劳保、公费医疗制度。

1951年2月，政务院颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》，标志着劳保医疗制度的确立。劳保医疗制度覆盖国营、公私合营、私营及合作社经营的工厂、矿场及其附属单位，后来扩大到铁路、航运、邮电、交通、建筑等行业。1952年6月27日，政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，适用范围为各级政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人。这两项制度都是以工资收入者为主要对象，在40多年的运行中，对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定，发挥了重要作用。但由于其制度性弊端，终于难以为继，被新型基本医疗保险制度所取代。

上世纪50年代中期，中国农村兴起了合作医疗。有研究发现，1955年5月1日，山西省高平县米山乡联合保健站的挂牌成立，被认为是中国传统农村合作医疗的标志。保健站用互助共济的办法，由农业生产合作社、农民和医生共同集资建立。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗。到1977年底，全国有85%的生产大队实行了合作医疗，赤脚医生一度达150多万名。据统计，农民的人均预期寿命由20世纪30年代的34岁提升到70年代末的68岁。80年代后传统农村合作医疗大部分解体。

从上述分析不难看出，从建国到上世纪末，国家医疗保障制度的主要保障对象是城镇职工，而对于城镇非就业人口、农村人口则缺乏制度性安排。过去的研究在论及公费、劳保医疗的弊端时，多关注于制度本身的缺陷，对于制度的生存和运行环境缺乏应有的关注。在那个时期，我国只有职工这个群体有医疗保障，其他群体看病全靠个人和家庭负担。20世纪70-90年代，“一人劳保全家吃药”的现象相当普遍。那么，为什么会产生“一人劳保全家吃药”的现象呢？一个浅显的道理就是全家只有一人享受劳保或公费医疗，其他成员没有覆盖在内。而没有劳保或公费医疗的家庭成员恰恰是城市非就业人口和农村人口。他们因无收入或收入低最需要保障，应该成为应保尽保的对象，但恰恰又没有保障，一部分人便借助“一人劳保”之便看病吃药，既给制度本身的健康运行带来致命风险，又显失社会公平。当然，建国初期，百废待兴，国家没有能力建立包括农民和无业市民在内的全民医保。因此，当时的公平性缺失有其难以克服的客观原因。

2 三项基本医保的历史性进步

1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号，以下简称《决定》）颁布。这是一个具有划时代意义的文件，标志着我国的医疗保障进入了以保基本为核心、以统筹和分担为特征、以权利义务相对应为原则的基本医疗保险新阶段。保基本不是一个经济概念，而是一个重要的社会治理原则，谁坚持保基本谁就能可持续。所以，选择基本医疗保险制度模式，是《决定》的一个重大突破，它的划时代意义也在于此。同时，《决定》将原来享受劳保、公费医疗制度的企业职工和机关事业单位职工全部纳入到一个制度，也是一种进步。但是，其覆盖范围仍然为城镇职工。对于城镇非就业人口和农村人口的医疗保障，仍未有制度安排。

2003年1月，《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）下发，提出建立新型农村合作医疗制度。这标志着国家对农村居民的医疗保障有了制度安排，数亿农民无医保的历史从制度上宣告结束。

2007年7月10日，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号，以下简称《意见》）发布。《意见》开宗明义指出：“目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点。”目标是在试点的基础上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。这标志着基本医疗保障的最后一块空白——城镇非从业居民的病有所医也有了制度安排。

更为可喜的是，2009年启动的新一轮医改，以其史无前例的动力加快了城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗制度的建设进程。2009年3月17日发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）明确提出“一个完善、两个全面、一个探索”：一个完善，即“进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口”；两个全面，一是“2009年全面推开城镇居民基本医疗保险”，二是“全面实施新型农村合作医疗制度”；一个探索，即首次提出“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。同年3月18日发出的《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发[2009]12号），则对扩大基本医保覆盖面提出了时间表：三年内三项基本医保制度“覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上”。这标志着全民医保开始由制度全覆盖向人员全覆盖进军。截至2012年底，全国参加城镇基本医保的人数为53641万人，参加新农合人数为8亿多人，城乡参保参合总人数超过13亿，参保率达95%。全民覆盖目标基本实现。

3 应保未保的现实表现

从城镇职工一个群体有基本医保，发展到城市非就业人口、农村人口都有基本医保，无疑是一种历史性进步。但由于种种原因，并未实现应保尽保，或者说参保的不稳定因素大量存在。

3.1 城乡医保分割导致参保不稳定

我国目前的全民医保不是制度、管理和经办一体化的体系，最突出的问题是城乡分割、管理分离、经办分散，进而导致重复参保、中断参保的现象严重存在。在重复参保方面，据京华时报2010年9月17日报道，人社部推算重复参保人数在城镇居民医保和新农合参保总人数中占10%，约为1亿人左右。在中断参保方面，据2013年12月20日人民日报报道，每年约有3800万人中断养老保险，报道没有提及多少人中断医疗保险，但到2012年底，参加三项基本医保的人数超过13亿，而参加城镇职工基本养老保险的为3.4亿多人、参加城乡居民养老保险的为4.8亿多人。在城乡医保覆盖人数远大于城乡养老保险覆盖人数的背景下，中断医保的人数不会比养老保险少。

值得关注的是，在城乡医保分割状态下，由于人社部门和卫生部门的管理方式和信息系统不统一，目前谁也难以摸清三项基本医保到底有多少人参保、多少人没有参保、多少人中断参保。李淑春分析说，“按照2009年人社、卫生、财政三部门关于就业人员医疗保险关系转移接续的文件精神，本可以梳理城乡流动就业人口转移接续的参保信息，摸清城乡流动就业人口的就业和参保状况，无奈因管理体制的影响，这一愿景只在人社部门管理的参保人员范围内得以实施。”这位人社部社保中心医保处处长指出，“分制度制定参保率目标已不符合现实情况。由于人口流动频繁、数量多至2.6亿且呈现增长趋势，再加上户籍改革、城乡统筹等现实因素，决定了职工医保、居民医保和新农合的应参保人数难以界定。”

3.2 “自愿原则”导致参保不稳定

在城镇居民医保和新农合试点文件中，都强调实行自愿参保原则，其本意是尊重群众意愿。保险毕竟不同于纯粹的福利，涉及到个人或家庭缴费，群众对保险的认识需要有个过程，自愿原则就适应了人们的认知程度，有利于试点稳步推进。但由试点进入全面实施阶段，就应当将自愿原则变为强制原则。如果再“自愿”下去，难免造成参保不稳定，现实中出现的“逆向选择”就是不稳定的表现。所谓自愿原则，完全可以理解为可参保可不参保，而且都合规。基本医保强调参保机会公平，选择不参保，等于放弃了平等参保的权利，不利于自身抵御疾病风险，还等于放弃了参保的义务，不利于发挥大数法则效应和互助共济原则。

在“自愿原则”中还有一种自愿选择参保项目的问题。《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）的通知》中指出：“灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。”这种规定充分考虑到了灵活就业人员和农民工的承受能力，但却成为参保不稳定和制度不公平的隐患。现实中，既未选择职工医保也未选择居民医保的灵活就业人员大量存在。农民工中三项基本医保都落空的现象更多。值得关注的是，由于新医改文件规定“签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度”。许多用人单位为了逃避缴费责任，竟把农民工参加新农合作为招工的必备条件之一，否则不予招用。导致这类农民工在企业“同工不同待”的显著差别。

3.3 医保关系转接不畅导致参保不稳定

2012年，全国跨统筹地区转移基本医疗保险关系89.7万人次，转移个人账户基金5.4亿元。这是人社部发布的信息。笔者认为，这组数据的标志性意义大于实际意义，即它象征着打开了一条转移接续的路子，朝着适应流动性迈出了一步。我国的社保关系转移接续总体上处在初始阶段，转接不畅仍是主要矛盾。其原因错综复杂，体制问题、政策问题，地区利益问题等交织在一起，需要理顺的问题既多又艰巨。如农民工在企业参加了职工医保，劳动合同到期后企业不再聘用，回乡务农，医保关系怎么转；城镇下岗失业人员到农村承包荒山、荒坡的大有人在，他们参加哪项医保，由哪个部门负责管理和经办，等等，这些问题说明三项制度之间转移的政策路径并不明确，症结还是社保体系的城乡割裂、地区割裂、条块割裂、不同群体割裂等方面。笔者认为，城乡分割、统筹层次过低的状况不改变，社保关系转移接续就不可能顺畅，断保在所难免。

3.4 补助和救助政策不落实导致参保不稳定

2012年8月2日审计署公布的职工医保基金审计结果显示，3个省本级、36个市本级和275个县41.73亿元财政补助资金未及时足额拨付到位。医疗救助方面，截至2011年底，有2514个县的城乡医疗救助资金累计结余126.39亿元，相当于这些地区当年医疗救助资金财政投入的80%，但这些地区的低保人员中参加医疗保险的仅为63.69%，意味着有36%的低保人员因缴不起医疗保险费而没有参保。

3.5 公费医疗导致参保不稳定

时至今日，国发[1998]44号文件已发布整整15周年。原实行公费医疗的机关事业单位职工，已有24个省级地区纳入职工基本医保制度，但目前仍有一些部门和7个地区延续着公费医疗制度，在社会上引起广泛质疑。同时，已经参加三项基本医保的农民、大学生、机关事业的工作人员，考进仍然实行公费医疗的党政机关和事业单位，其医保关系无法转移接续，只能随单位享受公费医疗，而原有的基本医疗保险关系被迫中断，严重影响了参保的稳定性。

4 实现应保尽保的思考

4.1 推进扩面征缴不松劲

覆盖率不仅是个数量问题，更是一个直接关涉公平的制度质量问题。千万不可因为“由扩大范围转向提升质量”而放松扩面征缴。那么，怎样才能做到不松劲呢？从河南的实践看，社保经办机构多年来实行的扩面征缴目标责任制，是实现扩面征缴精确化管理的有效措施。以2009-2012年为例，全省职工医保参保人数由914万增加到1107万，城镇居民医保参保人数由1050万增加到1140万，城镇医疗保险覆盖率达到95.7%。实践表明，年年实行目标责任制，扩面征缴就会年年添动力、提效率、增实效。

4.2 推进统筹整合不懈怠

统筹是科学发展观的根本方法，是推进治理体系现代化的应有之义。所谓治理体系现代化，就包括该分的要分，如分担机制、分层保障、分级医疗、管办分开等；该合的要合，如整合城乡医保，将县级统筹整合为市级统筹，也包括信息化整合，实现统一的应用软件等。当前和今后一个时期，尤其需要加快推进城乡统筹和整合。笔者在研究中发现，已经实施城乡医保整合的天津、重庆、宁夏、成都、杭州等地区，其参保率一直稳定在96%以上，原先分割状态下的不稳定参保因素，如重复参保、断保、漏保现象已不复存在。这些地区的实践证明，城乡统筹与整合是巩固和提升全民医保参保率的必由之路。这些地区的实践还证明，人社部门及其经办机构在近20年的社会保险扩面征缴中已经形成了独特的管理和经办优势，在城乡整合后的扩面征缴中凸显专业化特色。事实证明，科学的整合之道必然取得理想的整合之效。

4.3 推进参保原则刚性化

职工医保从一建立就实行强制参保原则。城居医保和新农合的自愿原则实际上也变为强制原则了。2009年颁布的中央新医改文件，2011年7月1日起施行的社会保险法，都没有再提及“自愿参保”。目前，仅有两个试点文件仍保留“自愿”原则。笔者认为，自愿原则仅适用于试点，进入全面实施阶段，特别是成为法律规定的基本医保制度后理应废止，让“依法从国家和社会获得物质帮助的权利”的公民，也依法参保缴费。

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Insure the Qualifi ed and the Sustainability of System Justice——from Labor Insurance and Public Health Services to Universal Health Insurance

Zhikui Han (Hnan Provincial Department of Hnman Resources and Social Security, Zhengzhou, 450018)

In China, the labor insurance or public health services are sorts of free medical cares. Because of the limitation in insured subjects, they were often shared by the whole family. In the past, under the low level of economic development, the people, such as non-agricultural population living in the towns or farmers living in rural area, are in need of insurance but not insured. The universal coverage of health insurance makes the goals of all insured come true. However, there are unstable factors infl uencing the sustainability of system justice. It steadily needs to promote the collection of insurance fund, to speed up the integration of urban insurance and rural insurance, to improve the related policies and measures, and to change voluntary insurance to compulsory insurance.

universal insured, justice, sustainability

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-22-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.5

2013-12-18

韩志奎，中国医疗保险研究会副会长，河南省医疗工伤生育保险协会会长，主要研究方向：社会保障、人力资源管理。