商业健康保险发展现状和新要求

许志伟

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

商业健康保险发展现状和新要求

许志伟

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

在基本医保实现全民覆盖的同时，商业健康保险也得到快速发展。近期，国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》，保险业需要认真研究《意见》出台后，可能带来的政策、市场、经营主体的变化，争取在拓展重点服务领域，强化与医疗、体检和护理等机构的合作，探索新的经营模式，创新健康保障服务模式，介入其他健康服务产业领域等方面取得新的突破。

商业保险；健康服务；经营模式

在基本医保实现全民覆盖的同时，商业健康保险也得到快速发展，业务规模不断扩大，服务人群逐步增加，保障内容日益丰富，模式创新逐渐深入，已经成为国家医疗保障体系的重要组成部分，成为民众健康保障生活中不可或缺的健康服务供应商。为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，近期，国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发[2013]40号，以下简称《意见》），要求广泛动员社会力量，多措并举发展健康服务业，提出“健康保险服务进一步完善”，即产品更加丰富、参保人数大幅增加，健康保险支出占卫生总费用的比重大幅提高，形成较为完善的健康保险机制。

为此，研究分析新医改形势下商业健康保险发展现状和未来要求很有必要。

1 商业健康保险发展现状

1.1 业务规模和服务人群

业务规模上，2012年，保险业健康保险保费收入862.8亿元，占人身险保费收入的8.49%，赔付支出298亿元，占当年卫生总费用（28914.4亿元）的1.03%，相比社会医疗保险主导的德国的9%，仍然有巨大发展空间。截至2013年10月，健康保险保费收入已达到940.82亿元，占人身险保费收入的9.84%。2008-2012年，健康保险保费收入年均增长11.87%。服务人群上，2011年累计新增承保人次为9.496亿，同比上升13.5%。截至2013年10月，商业保险共在全国23个省约105个统筹地区开展了城乡居民大病保险业务，预计覆盖人口超过了2.7亿人。

1.2 产品特点和服务特色

一是基本医疗保障委托管理服务和相衔接的补充医疗保险业务快速发展。例如，提供基本医疗保险委托管理服务和不同人群的补充医疗保险服务的业务规模，从2008年的65亿元，增长到2012年的近243亿元，5年间增长了3倍，远高于整个保险业及健康保险业务的增长速度。

二是注重提供与健康保障内容相匹配的健康管理服务。目前，经营健康保险业务的一些大的保险公司，都在健康保险产品中附加了健康咨询、健康体检、诊疗指导、疾病管理、预防保健等针对性的健康管理服务。

三是提供多样化的健康保险产品。除传统的医疗保险产品外，目前，市场上保险机构还提供包括单病种及多病种的疾病保险、各类长期护理保险、失能收入损失保险等。在服务人群、保障内容、保障程度、补偿方式等方面，更加丰富多样。

1.3 经营举措和运营特点

一是倡导健康保险与健康管理结合的经营理念。目前，主要经营健康保险业务的保险公司，都在倡导和推行既提供健康保险费用补偿，又提供健康管理服务，力图成为健康服务型企业。

二是更加注重与社保部门、医疗机构的合作。由于医疗保险特别是大量基本医疗保障业务和补充医疗保险业务的发展，保险机构更加重视与社保部门和医疗机构的合作，从而更好地提供与基本医疗保障衔接的健康保险产品和服务，更有效地管控医疗风险，更顺畅地运行管理服务。

三是强化医疗风险管控。全面吸收和利用国际上通行的医疗风险管控手段和技术，加强核保、理赔和医疗服务管理，建立起全过程医疗风险管控机制，以及与相关利益方“风险分担、利益共享”的合作机制，确保健康保险业务持续实现承保利润。

1.4 法律法规和市场监管

一是加强对商业健康保险发展的指导。自医改以来，保监会为了推动健康保险的发展，先后下发了加快健康保险发展的指导意见、《健康保险管理办法》(保监会令2006年第8号)等一系列监管意见，要求保险企业积极参与国家医疗保障体系建设，加快专业化进程，与社保部门、医疗机构密切合作，为民众提供多层次、多样化的商业健康保险服务。

二是不断强化经营主体对消费者的服务要求。为了加强消费者权益保护，保监会专门成立了消费者保护机构，并从保险产品保障责任设计、服务承诺、理赔时效、自律行为等多个方面，强化市场行为监管，定期公开服务信息，加强社会监督，促进保险机构不断提高服务质量、服务效率和服务水平。

三是规范参与社保委托管理和补充医疗保险业务的市场行为。鉴于与基本医疗保障委托管理服务和其相衔接的业务性质比较特殊，保险监管部门出台了一系列规范保险企业参与这类业务的资质、市场行为、经营管理和服务要求等监管规定，使参与主体有了一系列可遵循的原则和要求，规范了保险企业市场行为，促进了服务水平的提高。

2 商业健康保险面临的形势和发展要求

在深化医药卫生体制改革的进程中，《意见》的颁布，将进一步促进商业健康保险的快速发展。一是《意见》将医疗服务、健康管理服务和健康保险服务作为健康服务业三大核心板块，要求大幅增加服务人群、提升业务比重、提高服务能力。二是未来这三大板块将彼此关联、相互融合、互相促进，共同构成健康服务体系的核心内容，这符合国际上健康服务业的发展规律和特点。三是明确提出“健康保险服务进一步完善”，即产品更加丰富、参保人数大幅增加，健康保险支出占卫生总费用的比重大幅提高，形成较为完善的健康保险机制。

面对这一历史性机遇，保险业需要认真研究《意见》出台后，可能带来的政策、市场、经营主体的变化，在国家大政方针的指导下，结合保险公司自身实际，谋大局、做实事，切实承担起应有的社会责任，更好地服务于社会、服务于民众。需要按照《意见》的具体要求，从规划设计、战略举措、运营管理、服务提供、风险控制等方面，将健康保险与医疗服务、健康管理乃至整个健康服务业紧密融合、统筹规划、全面推进，切实提升特色产品开发、健康管理服务和医疗风险控制水平，形成商业健康保险的核心服务能力。其中，重点争取在以下几个方面取得新的突破：

一是拓展重点服务领域。根据《意见》要求，应着重拓展以下四个业务领域：一是与政府基本医疗保障相衔接的商业健康保险，如“城乡居民大病保险、城镇职工补充医疗保险”；二是国家制度安排和商业市场上都很缺乏的保险服务，如“长期护理保险”；三是创新性的保险服务，如“与健康管理、养老等相关的健康保险”；四是与医疗服务提供相关的执业保险服务，如“医疗责任和医疗意外保险”。

二是强化与医疗、体检和护理等机构的合作。充分利用相关政策，从战略合作、业务合作和产业投资等层面，深化与健康服务机构的合作。根据重点业务、重点客户需求，通过投资医疗、护理等健康服务机构等，使健康保险费用补偿服务与各类健康服务结合一体，形成综合性健康保障服务。应用合作奖惩机制、预付制费用支付手段、就医预审制度、参保人健康风险监测和自我健康管理奖励计划等方式，一方面，强化对医疗行为、医疗费用的监控；另一方面，提高对参保人员健康风险干预强度，着力提高医疗风险管控能力。积极探索医疗服务、医疗保障和健康管理的信息共享实现路径、手段和模式，逐步完善医疗风险数据库，实现各个环节实时或动态地监控健康风险的目标。

三 是积极探索新的经营模式。

根据《意见》精神，积极探索健康管理组织等新型组织形式（即常说的“管理式医疗”组织，如美国的HMO、PPO等），及保险机构与医疗服务提供者共同建立利益共享、风险分担的联合经营体，促使医疗服务提供者能够在医疗服务提供、医疗风险控制方面发挥更大作用。充分利用全科医生服务模式开展健康保险业务，逐步形成以全科医生“看门人”为核心的管理式医疗经营模式。

四是不断创新健康保障服务模式。利用现代化信息技术等手段和方法如远程健康监测设备、物联网、移动互联网，从多业态融合的角度，将健康保险与健康管理服务、健康养老服务、护理服务等更好地融合，为保险人群提供与健康保险相关的综合性健康保障服务和健康产品，改变就保险论保险，就补偿说服务的传统服务模式。

五是逐步介入其他健康服务产业领域。充分利用保险资金、保险客户、保险销售渠道和保险服务网络的优势，积极参与投资养老、健康管理和其他健康服务机构，以及社区卫生服务体系建设，加大保险企业与其他健康服务产业的融合，不断丰富健康保险服务方式和服务内容，实现多产业领域相互促进、协同发展，逐步打造具有健康保险特色的健康服务链。

[1]中国保险监督管理委员会.保险数据统计报告[EB/OL].http://www.circ.gov.cn/web/site0/ tab5257/,2013-11-20.

[2]熊志国,阎波,锁凌燕,等.中国商业健康保险发展模式探索[M].北京:北京大学出版社,2012.

[3]许志伟.商业保险参与医疗保障体系建设的路径选择[J].中国医疗保险,2012,47(8):63-66.

[4]梁涛.中国商业健康保险发展规律研究[M].北京:中国财政经济出版社,2012.

[5]王陇德,白书忠,陈君石,等.卫生行业职业技能培训教程：健康管理师·基础知识[M].北京:人民卫生出版社,2013.

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

The Present Development Status and New Requirements for Private Insurance

Zhiwei Xu (PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

While achieving the goal of universal coverage in the basic health care, the private health insurance has also been developed rapidly. Recently, the State Council has published “Some Suggestions Regarding Promoting the Development of Health Services”, and the Private Insurance industry has to study carefully on the potential changes on policy, market and business entity afterwards. It must make a great effort to achieve a new breakthrough in expanding the fi eld of major services; in strengthening cooperative relations with the department of medical, physical examination and long term care facilities; in discovering the new business model; in innovating in the health security services model; and in getting involved in the areas of other health service industries.

private Insurance, health services, business model

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)1-64-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.1.19

2013-12-9

许志伟，中国人民健康保险股份有限公司专家，主要研究方向：寿险、健康保险政策环境和市场状况，战略规划和经营策略。