浅谈护理电子病历的临床应用

丁馨娜 张立华

浅谈护理电子病历的临床应用

丁馨娜 张立华

护理电子病历；临床应用

电子病历同时被称为计算机化的病案系统（Electronic Medical Record,EMR），卫生管理部门《电子病历基本架构与数据标准（试行）》给出的定义为电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统[1]。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

相比传统手写病历，电子病历具有记录清晰、格式规范、书写快捷、共享性好、存储方便、长期管理使用成本较低等显著优点。我国电子病历发展的第一阶段是从2000年开始，当时的电子病历在本质上还只是病历的电子化；第二阶段大约是从2003年开始，该阶段的电子病历主要专注于病历内容方面，提高了电子病历内容的有效性和规范性，但缺点是电子病历在结构上不够标准，院内与院内、院内与科室、科室与科室之间不能实现共享；电子病历发展的第三阶段开始于2008年，此时的电子病历系统提升为集成化的电子病历系统，大体上实现了结果浏览集成。

护理电子病历是护理人员在临床工作中，对患者各方面的观察记录及进行护理措施最原始的记载[2]，是电子病历中的重要部分，应用护理电子病例对临床护理工作有很大促进作用，方便护理工作流程，节省时间，强化工作，从而有效提高工作效率。

1 护理电子病历的意义及临床应用

首先能为医护人员提供患者完整的、实时的、随时随地的信息访问，有助于提高医疗质量；其次结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可有效减少医疗差错；再次通过电子化信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高了工作效率；还能为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源；最后通过医疗信息共享，支持患者在医疗机构间的连续医疗。国家卫生管理部门监制的金卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息，持卡人可通过计算机网络直接与银行、医疗保险中心及保险机构联网，使医疗活动更加简单、方便、快捷。但在实际临床工作中，如何确保护理记录书写准确、客观、真实、及时、完整，避免护患纠纷的发生，已成为临床护理人员目前最关心的问题，护理电子病历的运用恰到好处地解决了上述难题。

2 护理电子病历的优点

2.1 缩短了护理病历书写时间，提高了工作效率 通过调查得知，我院护理人员对实行的护理电子病历均很满意，普遍认为智能电子护理病历系统的建立节省了护理病历书写的时间，极大地提高了护理工作效率，减少了医疗纠纷的发生，同时有效地防止了数据内容上的差错。

2.2 护理文件的书写和查阅更加便捷、简单 我院实行的智能护理电子病历分为五个部分，即一般患者的护理记录单、危重患者护理记录单、一般患者入院护理评估单、危重患者入院护理评估单、体温单，拥有现成的输入格式，因此输入方便、快捷，而且修改方便，不用重复，大大提高了工作效率。

2.3 规范护理人员行为 计算机对每份病历实时监控，护理部可随时对全员各科患者的整份护理病历进行查看，发现问题，及时通过系统向相关科室护士发送信息反馈，督促其及时修改纠正，规范了护理人员行为。

3 应用电子病历系统存在的若干问题

3.1 病历书写不完整 电子病历需要护士熟练掌握输入法，以免在书写中出现错别字和同音字替代现象，如进行护理文书录入时精力不集中、上下左右等关键词输错。

3.2 缺乏法律常识、保护意识不够 临床应用员工应严格意识到密码的重要性，对于使用的密码比如用户名和口令要注意严格保密，不能为了方便就随意将密码、口令交给进修生、实习生，也不能将实习生、进修生书写的护理电子病例随意授权和直接签名，离开电脑时，应及时退出界面，事后再进行电子病历的书写。

3.3 复制、粘贴现象多 临床护理工作繁琐、工作量大，尤其是重要科室，患者量大，护理工作繁忙，为省事或想提高工作效率，使用复制、粘贴手段书写护理电子病历，从而出现差错，使护理记录内容的真实性受到影响[3]。

4 针对护理电子病历提出的干预对策

4.1 定期专人查阅验收 针对我院护理电子病历的书写问题采取分批计算机操作、输入法操作等电子病历书写的相关知识，注重质量要求，可由护理部指派高年资护士专门负责护理电子病历书写情况的查阅和检查，便于及时发现问题及时处理，促进和提高护理电子病历的书写质量。

4.2 增强护理电子病历安全管理 注重护理电子病历的安全性，严格管理个人密码，不可随意泄露及借用，建立监督管理机制，设立科室或指定个人进行管理，对电子病历实行全程监控，发现违规行为及时制止，必要时严格处罚，维护电子病历系统安全。

4.3 增强法制观念 电子病历数据是处理患者相关的医疗保健信息，且涉及患者隐私问题，所以临床应按照法律要求严肃认真填写护理电子病历，加强提高临床护理人员的法制教育工作，增强法制观念，做好自我保护意识[4]。

总之，完整的临床护理电子病历数据的集成、展现和智能化的应用是电子病历发展的目标，虽然护理电子病历在国内医疗系统中的应用才刚刚起步，距离电子病历发展的目标存在一定距离。因此在临床中护理人员更要严格认真的应用，对于提高护理工作效率、提升护理质量及通过移动工作站推进整体护理模式都具有重要的意义。

[1] 王博,刘丕楠.电子病历临床应用中存在的问题与对策[J].中国医院管理,2013,33(1):71-72.

[2] 菅淑华.眼科出院电子护理病历存在的问题与对策[J].中国误诊学杂志,2010,10(20):80.

[3] 林玲,牛伟刚,王怀庆,等.浅谈电子病历对中医实习医生培养质量的不利影响及对策[J].医学信息(中旬刊),2011(03):396.

[4] 崔菊芬,金玉明.护理电子病历应用现状分析及对策[J].中国农村卫生事业管理,2011(10):44-45.

R179.232

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1673-5846(2014)02-0182-02

四平市中心人民医院，吉林四平 136000