重型颅脑损伤并发应激性溃疡的护理

王逢秋

内蒙古民族大学附属医院外科，内蒙古 通辽 028007

重型颅脑损伤并发应激性溃疡的护理

王逢秋

内蒙古民族大学附属医院外科，内蒙古 通辽 028007

病发于各种创伤的急性消化道出血被称为应激性溃疡或急性胃粘膜病变。一般认为，当颅脑损伤或手术部位位于丘脑下部或临近区域时，或IV脑血底部的迷走神经背核受到刺激时，对丘脑下部前交感神经皮质下中枢形成刺激，使迷走神经兴奋增加，引起胃酸分泌增加，胃壁肌肉痉挛性收缩，壁内血管痉挛，粘膜缺血坏死出血。另外，在重型颅脑损伤时，由于大剂量皮质激素的应用，可使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，粘膜保护作用减弱，胃酸中H+和胃粘膜之间稳定性遭到破坏，胃粘膜受到胃酸及胃蛋白酶的侵蚀导致出血。

应激性溃疡；胃蛋白酶；甲氰咪胍；呕吐物；失血量；咖啡色液体

急性上消化道即应激性溃疡是重型颅脑损伤常见的并发症，在重型所脑损伤病人中占40%～80%。本病起病急骤，发展迅速，死亡率高。我科自2012年1月至2013年1月共收治重型颅脑损伤198例，其中并发上消化出血39例，发生率为19.6%，由于采取了一系列治疗及护理措施，疗效较好，现总结如下：

1 临床资料

本组重型颅脑损伤患者198例，其中并发呕血、黑便及便血诊断为上消化道出血者39例，占19.6%。其中男性125例，女性73例，年龄为8～68岁。上消化道出血发生在伤后3～20 d，有34例出血5～15 d被控制，另5例至死亡时出血仍未能控制，此5例患者中，有3例原发病为广泛性脑挫裂伤，2例为原发性脑干伤。39例并发上消化道出血的重型颅脑损伤患者，包括严重脑挫裂伤18例，硬膜下血肿7例，硬膜外血肿4例，脑内血肿8例，原发性脑干伤2例，G＜S计分均为8分以下。颅脑损伤手术治疗者28例，非手术治疗者11例。

2 讨论

2.1 发病机制

病发于各种创伤的急性消化道出血被称为应激性溃疡或急性胃粘膜病变。一般认为，当颅脑损伤或手术部位位于丘脑下部或临近区域时，或IV脑血底部的迷走神经背核受到刺激时，对丘脑下部前交感神经皮质下中枢形成刺激，使迷走神经兴奋增加，引起胃酸分泌增加，胃壁肌肉痉挛性收缩，壁内血管痉挛，粘膜缺血坏死出血［1］。另外，在重型颅脑损伤时，由于大剂量皮质激素的应用，可使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，粘膜保护作用减弱，胃酸中H+和胃粘膜之间稳定性遭到破坏，胃粘膜受到胃酸及胃蛋白酶的侵蚀导致出血。

2.2 临床观察

针对重型颅脑损伤并发上消化道出血的上述特点，我们对病人的生命体征进行了重症监护。本线资料表明，重型颅脑损伤并发上消化道出血发生率高（39.8%）。因此，我们在护理重型颅脑损伤病人时，除了重点进行脑外科护理外，还时刻警惕并发上消化道出血的可能性，仔细观察病人有无烦躁不安、心悸、皮肤湿冷、脉搏增快、血压下降等休克表现及呕吐物、胃管内液体和粪便的颜色、性质等［2］。由于我们警惕高，观察仔细，绝大部分上消化道出血的病人都在早期予以发现，并得到了及时的治疗和护理。

2.3 护理

病人去枕平卧，头偏向一侧，以防吸入性肺炎和窒息，必要时吸氧。给予清醒患者安慰和关心，及时清除一切血迹，消除患者紧张和恐惧心理，烦躁不安者肌肉注射安定10 mg，呕血及大出血者禁食。

轻症患者可鼻饲营养液，对于出血量大及昏迷患者，Q4h抽吸胃内液体，了解出血情况以及预防吸入性肺炎和窒息。

抽净胃内容物后，胃管内注入云南白药1瓶+生理盐水20 ml及凝血酶1支+生理盐水20 ml，两药相隔1 h，每日3次。对于出血量大者先用冰盐水洗胃后，用8 mg去甲肾上腺素40 ml胃管内注入［3］。

静脉推注H2受体拮抗剂甲氰咪胍0.4+生理盐水40 ml，每日3次，胃酸抑制剂洛塞克40 ml，每日一次，立止血1支静脉推注每日3次。静脉滴注止血芳酸及Vit k1等，以上药物根据病情选用或联合运用。

输血、补液及抗休克：对于大出血患者，输血、补液疗法至关重要，应紧急进行。其目的是：补充和维持血容量，纠正失血性休克，改善微循环，防止微循环障碍引起脏器功能损害，防止代谢性酸中毒［4］。输血是最合理的补充失血和有效的止血方法，但应先估计失血量，以确定输血量。对于意识丧失的患者，我们通过动态察血压、脉搏的变化来判断出血量，如收缩压＞13.3 kpa，脉搏90次/分左右，估计出血量≤200 ml；收缩压＜12 kpa，脉搏100次/分左右，出血量500～1000 ml；收缩压＜9.3 kpa，脉搏＞100次/分，出血量≥1000 ml.

积极治疗原发病：如前所述，上消化道出血的发生、发展与颅脑损伤严重程度关系密切。因此，积极治疗颅脑损伤是控制上消化道出血很重要的环节。患者头部降压，治疗脑水肿及降低颅内压，应用细胞代谢营养药脑活素及维生素等。对于需手术治疗者及时手术治疗。本组5例至死亡时上消化道出血仍未控制，均为颅脑损伤病变重，治疗效果不佳，而死于原发病［5］。

出血停止的判断：反复测定患者血压、脉搏均以正常，胃内抽吸液无咖啡色液体，大便颜色转为正常，大便隐血试验阴性，表示出血已停止。

［1］郑刚，马军，唐国庆，等．重型颅脑损伤256例临床分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2006，9（6）：47-48．

［2］马燕兰．胃液监测对预防阻塞性黄疸术后应激性溃疡的意义［J］．中华护理杂志，1993，（28）：23．

［3］聂莉，唐运淘，刘伦波．重型颅脑损伤上消化道溃疡出血的防治［J］．中华消化内镜杂志，2002，19（6）：354-356．

［4］秦怀洲，高国栋，唐红卫．重型颅脑损伤后应激性溃疡出血的预防研究［J］．创伤外科杂志，2005，7（3）：178-181．

［5］韩秋风．颅脑术后并发远隔部位内血肿的观察及体会［J］中华护理杂志，1992，27（8）：351．

R473.6

B

1674-9316（2014）16-0099-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.16.067