特制人工假体在胫骨近端骨肉瘤保肢手术中的应用

韩 纲，毕文志，贾金鹏，王 威，许 猛

解放军总医院海南分院 骨科，海南三亚 572013

胫骨近端骨肉瘤是骨肉瘤的第二好发部位，因其局部解剖结构相对复杂，与胫前、胫后、腓血管以及胫神经、腓总神经关系紧密，同时胫前软组织覆盖少，肿瘤局部切除后残留软组织缺损较大，并且需要重建伸膝装置，故在20世纪80年代早期此病治疗以截肢手术为主。随着化疗方案的改进及重建手术技术的提高，保肢术目前已成为首选。本文总结主要从特制假体重建手术方法探讨其在胫骨近端骨肉瘤的临床疗效。

资料和方法

1 临床资料 选取我院2005年9月- 2008年6月胫骨近端ⅡB期骨肉瘤行特制人工关节手术患者共26例。其中男12例，女14例。年龄11 ~ 47岁，平均18.7岁。同时累及腓骨近端4例。入院后常规进行头颅CT、胸部CT、腹部超声和全身骨扫描，以及胫骨X线、CT及MRI检查，以确定肿瘤分期。

2 新辅助化疗 X线或CT引导下穿刺活检确诊后，术前化疗3个疗程。年龄＜30岁且体质较好患者采用大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺、阿霉素(MMIA)化疗方案，即第1 ~ 5天用异环磷酰胺，第3天用甲氨蝶呤，第5天用阿霉素。年龄＞30岁或体质较差年轻患者采用顺铂化疗方案，即第1 ~5天用异环磷酰胺，第5天用阿霉素，第6天用顺铂。给药剂量为异环磷酰胺2 g/m2，甲氨蝶呤6 ~8 g/m2，阿霉素 40 mg/m2，顺铂 100 ~ 120 mg/m2。给药途径为经肘部PICC管静脉输注[1-2]。

3 术前假体设计 本组均为北京力达康公司产品，为旋转铰链型特制膝关节肿瘤假体。胫骨假体近端有带珍珠面的髌韧带附着面及侧方缝合孔。根据MRI测量扩大2 ~ 3 cm截骨，确定人工关节胫骨部分假体长度。同时根据X线及MRI测量，确定人工关节胫骨部分髓针长度、根茎及尖部直径。至此完成定制国产假体的设计。术前进行带标尺胫骨全长X线及胫骨全长MRI检查，已按上述方法完成特制人工假体的设计。

4 手术方法 手术采用膝部正中切口，将髌韧带止点处或带少量骨质切断，软组织扩大切除1 ~ 2 cm，胫骨切除参照术中假体长度截骨。未累及腓骨近端的，离断上胫腓关节后，胫骨截骨后翻转瘤段，可保留胫前血管；累及腓骨近端的，首先游离开腓总神经，连同腓骨近端截骨后翻转瘤段，结扎胫前血管。髌韧带用自体骨块嵌压在假体锁槽内后钢丝固定。髌韧带缺损较大或胫骨内侧软组织严重缺损的，行腓肠肌内侧头转位覆盖。

5 术后康复和随访 术后次日即可进行保护性下床活动，保持膝关节在完全伸直位6周，禁止持续肢体被动功能锻炼。而后逐渐屈曲功能锻炼。术后2周拆线后继续大剂量化疗，术后化疗6个疗程。术后3年内每3个月复查1次，3年后每6个月复查1次，5年后每年复查1次，肢体功能评价按照MSTS系统[3]。

结 果

1 手术切除瘤段长度 手术切除瘤段长度10 ~18 cm，平均14.4 cm。

2 术后复发及生存率 全部患者得到随访，随访时间60 ~ 93个月，平均80.3个月。2例复发，复发率为7.7%。7例死亡，均发生在术后3年内，5年无瘤生存率73.1%。

3 手术并发症 1例腓总神经不完全损伤，术后1年完全恢复。关节感染3例，感染率11.5%，其中2例被迫截肢，1例行翻修后保肢成功。大部分患者钢丝断裂，2例术后早期出现钢丝外露，1例及时取出后恢复良好，1例因此感染，经翻修后保肢成功。

4 假体在位率及肢体功能 19例存活患者至2013年6月随访截止假体在位16例，假体5年在位率84.2%，全部因感染截肢。MSTS评分22 ~ 30分，平均25.5分。膝关节伸直受限0° ~ 20°，平均为5°。

5 典型病例 患者女性，15岁，胫骨近端骨肉瘤，经新辅助化疗后X线片，可见肿瘤边界清晰，明显钙化、骨化。行特制肿瘤假体置换，术后5年随访肢体功能良好，MSTS评分30分。见图1，图2。

图 1 患者女， 15岁， 胫骨近端骨肉瘤化疗前(A)、 后(B)X线片Fig. 1 X-ray film show ing p roxim al tibia osteosarcom a before chem otherapy (A) w ith a clear border, noticeab le calcifi cation or ossifi cation after chemotherapy (B) in a 15-year old fem ale patient

图 2 术后5年MSTS评分30分 A： X线片假体位置良好； B： 患者功能良好Fig. 2 A MSTS score of 30, 5 years after operation A: X-ray fi lm showing well positioned p rosthesis; B: Good lim b fuction

讨 论

目前，我科骨肉瘤化疗方案为独创，国外诸多化疗方案并不适合国人体质。我科采用异环磷酰胺、阿霉素及大剂量甲氨蝶呤(或顺铂)的序贯疗法，应用细胞周期特异性及非特异性药物的合理搭配，各药物之间产生很好的协同作用，最大限度地杀伤肿瘤细胞，5年生存率达70%以上。良好的化疗效果是骨肉瘤患者生存及保肢手术的重要保障[1]。

目前，胫骨近端骨肉瘤以保肢手术为主，其适应证：1)骨骺的生长发育已基本趋于成熟；2)EnnekingⅡA期，化疗反应良好ⅡB期；3)无重要的血管神经受累、病理骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润；4)能完整地切除肿瘤；5)预计保留肢体的功能好于假肢；6)保肢手术的局部复发率不会高于截肢，预期生存率不会低于截肢；7)患者及家属均有保肢的愿望等。禁忌证：1)腘血管受累；2)化疗效果差；3)软组织广泛侵及；4)复发的肿瘤及活检产生并发症(包括感染、血肿、切口选择不当或关节污染)等。目前保肢手术方式主要有大段异体骨软骨移植、关节融合、微波原位灭活或自体瘤段灭活、定制或组配式人工假体以及异体骨混合人工假体等[4-8]。各种保肢手术各有利弊，相对人工假体重建，其他重建手术具有较高的排斥率和感染率及骨不连和迟发骨折等并发症，人工关节重建相对受到多数骨肿瘤科医生的青睐[9-13]。

本组患者全部采用国产力达康假体为旋转铰链半限制假体，具有轴向旋转和水平屈伸功能[9]。术前假体参数由我科独立设计。其中主要是根据术前胫腓骨MRI，扩大2 ~ 3 cm截骨，确定髓外胫骨假体长度[1-2]。但其最大长度必须小于胫骨全长的2/3。根据术前标尺胫骨全长X线片及胫腓骨MRI确定髓针长度及直径。此外临床上除特制肿瘤假体外，还常使用组配式肿瘤假体，后者假体参数相对固定，对于胫骨髓腔过细或过粗以及个别假体长度等方面的问题难以解决。特制肿瘤假体与组配肿瘤假体相比具有较高的实用性及匹配性，同时国产特制肿瘤假体具有较高的性价比。

手术切口常用前内侧，少用前外侧。前内侧切口的优点是显露腘窝血管、胫神经清晰，缺点是显露腓总神经困难，容易造成损伤。可联合前外侧切口显露，但容易造成皮瓣坏死。本组采用前正中切口，其优点是皮瓣内外侧平均、可显露腓总神经；缺点是显露腘窝血管相对困难，需要截骨后翻转瘤段。本组仅1例患者腓总神经不完全损伤，主要是肿瘤同时累及腓骨近端，术中牵拉造成，术后1年完全恢复。

胫骨近端肿瘤假体的最大问题是髌韧带切除后伸膝装置重建很难达到术前的强度[14]。本组部分患者存在膝关节伸直受限问题，并且假体长度越长，伸膝受限越明显。但随着随访时间延长，伸膝功能有逐渐好转，主要是加强功能锻炼的结果。 Biau等[15]认为，髌韧带很难完全长入金属假体，动物实验也发现，髌韧带如直接附着于金属假体表面，会形成一层包裹性纤维组织，两者之间无任何组织连接。髌韧带更容易固定在骨等生物组织表面而发挥作用。本组2例胫骨近端缺损较大的患者采用腓肠肌内侧头移位覆盖，术后随访伸膝功能良好[16]。我们认为，对局部软组织缺损不明显的患者，不建议行腓肠肌瓣转位，因为此时局部软组织过多，皮肤张力较大，需要植皮覆盖。

本组随访发现2例患者复发，均发生在术后1年内。其中1例化疗不规律，导致对化疗药物耐药。另1例肿瘤浸润到皮下导致软组织条件差，尽管肿瘤与腘窝血管神经粘连紧密，术中剥离胫后血管外膜，术后仅胫前皮下软组织复发。我们认为，术前安全有效地大剂量化疗，术前MRI精确确定肿瘤范围，是减少肿瘤复发的重要条件。

Mavrogenis等[17]报告胫骨近端骨肉瘤切除人工关节置换术后感染率为12%，本组3例关节发生感染，感染率11.5%。1例发生在术后1个月，1例发生在术后6个月。主要原因是胫前软组织覆盖少，加上术后大剂量化疗，进一步降低机体免疫力。1例发生在术后4年，主要是钢丝外露继发引起。Wittig等[18]认为，肌瓣转位覆盖胫骨近端假体有助于抗感染，本组此3例患者均未行腓肠肌肌瓣转位。为此我们建议，对胫骨近端假体软组织包裹差的患者应行肌瓣转移，同时不建议采用钢丝缝合固定髌韧带，应采用不可吸收高强度缝合线。

综上所述，尽管特制人工假体在治疗胫骨近端骨肉瘤存在诸多并发症，但其具有假体早期可靠的稳定性，并可行早期功能锻炼，是胫骨近端骨肉瘤重要的保肢手术方式。

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