显微手术结合伽玛刀治疗颅咽管瘤的疗效

于 淼 孟 杰 王维兴 呼铁民

(承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

颅咽管瘤主要临床特点侵袭周围的组织，如视交叉、垂体柄等，故常引起下丘脑-垂体功能紊乱、颅内压增高、视力及视野障碍、尿崩症以及神经和精神症状〔1〕。临床诊断主要依赖于影像学检查，如CT或MRI扫描可明确诊断〔2〕。目前治疗手段主要为手术切除，常用的手术方式为显微切除，但是存在切除不全、术后并发症较高、复发率高等缺点〔3〕，伽马刀借助影像学技术对肿瘤进行定位，并进行精确照射，从而可以提高临床疗效〔4〕。本科室采用显微手术结合伽玛刀治疗颅咽管瘤，积累了一定的经验。

1 资料与方法

1.1资料 入选2008年4月至2010年9月在我院神经外科就诊的颅咽管瘤患者49例，其中男性25例，女性24例，年龄12～37〔平均(25.3±6.8)〕岁，病程2～5年，患者主要的临床表现为头痛、头晕等颅内压增高症状；视力视野障碍(视力下降、偏盲)，肿瘤位于鞍上压迫视神经、视交叉、视束所致；垂体功能低下，肿瘤压迫垂体前叶导致生长激素及促性腺激素分泌不足所表现的生长发育障碍，成人可有性功能减退、闭经等；下丘脑损害的表现：肿瘤向鞍上发展，下丘脑受压可表现为体温偏低、嗜睡、尿崩症及肥胖性生殖无能综合征。均经CT或MRI诊断证实，其中鞍内型27例，鞍上型16例，三脑室型14例，混合型2例。

1.2手术方法 手术前根据患者影像学检查结果和患者出现的临床表现，对患者进行全面评价，制定出恰当的手术方法。其中2例患者因肿瘤由鞍区突入第三脑室内合并梗阻性脑积水而采取经纵裂联合右翼点入路，采用左翼点入路；其余患者均采用右侧翼点入路，经第一、第二、第三和第四间隙中次全切除肿瘤。其中5例肿瘤复发病人第1 次手术采用右翼点入路，第2 次手术采用左翼点入路。4例肿瘤切除术后出现脑积水行脑室-腹腔分流术。

1.3伽马刀治疗 所有患者术后1个月进行颅脑γ-刀治疗，局麻下安装OUR头颅伽玛刀定位架，尽量使靶点位于头架中心，1.0T头颅MRI 薄层三维扫描(3 mm)信号输入伽玛刀控制系统，采用三维TPS软件规划，选用4 mm 和8 mm准直器治疗，30%～45%等剂量曲线使肿瘤满意覆盖，视路接受的照射剂量<8 Gy。除3例视神经残余肿瘤给予6 Gy的周边剂量(Y-刀治疗前未失明)外，其余中心剂量为20～ 40 Gy，视神经视交叉受照计量均低于8.0 Gy。

1.4术后随访 术后加强对患者的随访，每3个随访1次，主要评价患者临床症状改善程度以及进行影像学检查，判断肿瘤体积。

2 结 果

2.1手术情况 两组患者手术均顺利完成，颅压增高者显著降低；除术前发生失明者，视力降低患者均获得不同程度好转，49例患者中7例出现不同程度的并发症，如高热、癫痫、尿崩等，经治疗后好转。

2.2随访结果 术后对患者进行随访1～3年，患者症状完全消失17例，明显好转21例，无变化8例，加重3例，临床症状控制率为78.2%；复查颅脑MRI示病变消失者5例，缩小13例，无变化28例，体积增大3例，有效控制率为93.7%。对于体积增大者，进行2次手术，术后效果较好。

3 讨 论

颅咽管瘤约占颅内肿瘤的4%，由于其生长部位的特殊性，常引起各类严重的临床症状，如颅压升高、视神经压迫、垂体压迫而出现相应的症状和体征〔5〕。手术是其主要治疗手段，但是由于颅咽管瘤在颅脑部位较深、周围毗邻组织复杂，因此存在手术切除不彻底、术后并发症以及复发率高等缺点〔6〕。随着显微外科的应用，手术切除率显著升高，并发症发生率和复发率也随之降低，但是对于存在部位较深、体积较大的肿瘤仍然存在一定的困难〔7〕。

手术中解除肿瘤组织对周围毗邻组织的压迫，降低患者颅压及改善相应的临床表现。手术过程中遵行的原则是尽最大可能切除肿瘤组织，对于不能进行全切除的肿瘤进行次全切除，以对肿瘤明确诊断，取得较好的临床效果，术后并发症显著降低。研究显示，显微手术结合伽玛刀治疗颅咽管瘤取得了较好的临床效果，显著降低了治疗过程中出现的各种并发症发生，降低了肿瘤复发。在显微手术治疗过程，术前一定要对患者进行全面评价，严格遵守手术原则。伽马刀治疗存在一定的适应证〔8〕，但是先进行手术治疗后，可以为其创造一定的条件，如手术可以将肿瘤体积减小至3 cm以下；解除脑积水；对于存在囊性部分的肿瘤可以通过手术将囊性部分切除。伽马刀治疗的主要并发症包括〔9〕：垂体功能低下、视路损害，这可能与治疗过程中定位不准确、照射剂量过大、造成正常的垂体组织受损有关；因此在治疗的过程应特别注意。在显微手术结合伽玛刀治疗颅咽管瘤过程中，有以下几点值得注意：(1)术前对患者肿瘤进行严格定位，结合患者影像学结果和患者临床表现，对患者进行全面评估，制定出具体的手术方案；(2)手术过程中严格遵守手术原则，进行肿瘤切除时一定要量力而行，对于不能全切除的肿瘤，尽量进行次全切除；(3)伽马刀治疗前对患者肿瘤部位进行正确定位，减少治疗后并发症的发生；(4)选择合适的剂量进行照射，避免加重正常组织损伤，而导致严重并发症的发生，并且根据肿瘤部位不同选择不同的剂量。

4 参考文献

1闵有会.颅咽管瘤的显微外科治疗〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2010;13(15):83-4.

2肖安岭，尹 波，刘 莉.颅咽管瘤的MRI诊断〔J〕.安徽医学，2011;32(10):1754-5.

3韩文涛，邓 勇，张中明.内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治疗〔J〕.微创医学，2008;3(5):434-6.

4周 佳，厉 民，王 峥，等.伽玛刀治疗手术后复发囊性或囊实混合性颅咽管瘤67例分析〔J〕.现代实用医学，2010;22(11):1240-1.

5范 虹，钟历勇，刘 巍，等.颅咽管瘤术后脑性盐耗综合征67例临床分析〔J〕.临床内科杂志,2008;25(5):356-7.

6雷 鹏，王 钰，田立桩，等.眉弓上锁孔入路显微手术切除大型颅咽管瘤〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2011;16(1):8-10.

7雷 鹏，王 钰，田立桩.经眶上锁孔入路切除鞍区大型肿瘤的显微手术技巧探讨〔J〕.中国临床神经外科杂志，2008;13(6):324-6.

8谭永利，孙雪武，赵 俊，等.老年颅咽管瘤的伽玛刀治疗〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2010;15(5):199-201.

9秦 舒，程 兴，戎洪涛，等.手术和伽马刀治疗较小听神经瘤的Meta分析〔J〕.华西医学，2011;26(5):679-83.