多阶段控制性降压联合低温麻醉下行骶骨肿瘤切除术对患者血流动力学指标及ET-CO2，SPO2和CVP等水平的影响

郭 栋 (邢台市人民医院麻醉科，河北 邢台 054001)

骶骨肿瘤病患大都由于局部包块及疼痛而就诊，往往饮食规律较为紊乱，且摄食较少，引发身体消耗和体液的负平衡〔1〕。还有部分病患神经系统亦受到影响，从而长期卧床，全身性血管张力降低，在麻醉之时很容易产生低血压亦或循环衰竭，此类症状均会给麻醉操作带来困难。而在手术之前对病患全身情况进行改善则能使病患耐受手术，并为麻醉创造一定条件〔2〕。鉴于此，本文通过多阶段控制性降压(MSCH)以及低温麻醉方案实施骶骨肿瘤切除术(EPT)进行临床评价。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2012年2月至2013年2月我院46例病患被确诊为骶骨肿瘤病患〔3〕，其中男26例，女20例，年龄60～75〔平均(65.2±3.7)〕岁。以数字法随机分成观察组和对照组各23例。其中观察组男14例，女9例，年龄60～74〔平均(67.9±2.8)〕岁。含4例原发型脊索瘤;14例复发型脊索瘤;3例纤维肉瘤;2例转移型腺癌。对照组男12例，女11例，年龄61～75〔平均(66.5±2.1)〕岁。含5例原发型脊索瘤;15例复发型脊索瘤;2例纤维肉瘤;1例转移型腺癌。两组共并发有原发型高血压4例;冠心病2例;原发型糖尿病2例;轻度贫血2例;心肌缺血1例。两组年龄性别以及病症等方面对比差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对两组病患实施麻醉，主要方法为在术前30 min行0.5 mg的药物阿托品(产于北京双鹤药业公司，国药准字H11020766)以及0.1 g的苯巴比妥钠(产于上海新亚药业公司，国药准字H31020501)肌注。在入室之后开放外周及中心静脉通路。而麻醉诱导采用1～2 mg的咪达唑仑(咪唑安定)，4 μg/kg的芬太尼(产于宜昌人福药业公司，国药准字H42022076)，0.2 ～0.3 mg/kg的依托米脂(产于江苏恒瑞药业公司，国药准字H32022379)，以及1.5～2.0 mg/kg的琥珀胆碱(产于上海旭东海普药业公司，国药准字H31020599)。在气管插管之后连接麻醉机进行机械通气。而麻醉维持可选择异氟醚药物持续性吸入亦或异丙酚药物以微注泵实施持续性静脉注射，药物芬太尼以及维库溴胺酌情间断性静脉注射。降压方案:对照组在术前10 min以尼卡地平(产于北京海燕药业公司，国药准字H20052608)药物实施平行控制降压，微泵从中心静脉进行输注。药物尼卡地平的剂量自8 μg·kg-1·min-1开始，到目标血压(即平均动脉压设置为8.0～8.5 kPa)后，依照血压变化情况调整相应剂量。观察组实施MSCH，待病患全身麻醉并平稳之后，在对鼻咽温度进行监测下，以冰屑行全身性降温，亦或将冰袋放置在病患全身的大血管上实施降温，待降到35℃时停止，对体温续降2℃ ～3℃。术后以电热毯为病患复温。手术过程应持续性吸入0.8% ～1.5%的异氟烷，并以微注泵输注1.0%的硝普钠溶液实施阶段性降压。行髂腹部以及骶尾部联合性手术的病患分别取仰卧位以及俯卧位，术程是2个降压阶段。而行单一性俯卧位亦或侧俯卧位术式者，分别将对瘤体背部周围进行分离以及对瘤体腹面离断肿瘤时作2个降压阶段，在降压间期需将血压恢复到正常范围。2个降压阶段中以手术用时长短(以＜1 h为限)划分，其中适当增加血压。对于病患的降压幅度应≤40%基础血压，老年病患则≤30%，同时确保尿量≥50 ml/h。

1.3 监测指标 全部病患在麻醉之后于左侧桡动脉实施穿刺置管并直接测压，同时在右侧的颈内静脉亦或锁骨之下实施静脉穿刺性置管，检测中心静脉压(CVP)。以Detax-AS3型心电监护仪对心电监测(EKG)，脉搏氧监测(SPO2)，呼吸末CO2(ET-CO2)以及吸气/呼气末端异氟烷浓度进行监测，同时包含尿量及鼻咽温度〔4〕。少量病患酌情监测血细胞容积(Hct)和血电解质等指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件，计量资料采用s表示，组间比较用t检验。

2 结果

2.1 两组病患血流动力学和ET-CO2、SPO2及CVP水平变化对比 对照组与观察组降压过程中收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均显著低于降压前，并且观察组降压过程中SBP与DBP水平均显著低于对照组(均P＜0.05)。此外，两组在降压前、后以及术毕的心率(HR)、CVP、SPO2及ET-CO2等方面对比，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表1。

2.2 两组降压效能对比 观察组达到目标性血压用时(84.4±5.0)s，平均出血量为(1 253.2±324.5)ml，均显著少于对照组的(87.5±5.2)s，(1 520.3±415.6)ml(均 P＜0.05)。而停药之后血压恢复时长分别为(35.3±17.2)min、(34.1±16.1)min，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组病患血流动力学和ET-CO2、SPO2及CVP水平变化对比(n，s，n=23)

表1 两组病患血流动力学和ET-CO2、SPO2及CVP水平变化对比(n，s，n=23)

与对照组比较:1)P＜0.05

SBPDBPHRCVPOSPOE组名 降压阶段 (kPa)(kPa)(次/min)(cmH2)2(%)T-CO2(kPa)观察组 降压前(1)17.9±3.2 11.8±2.7 85±14.85 6.51±0.19 98.51±＞0.05 0.423/＞0.05 1.109/＞0.05 0.13 4.79±0.35降压过程中(2)10.7±2.21) 7.3±1.8 93±16.31 6.01±1.31 98.43±0.15 4.50±0.61术毕(3)16.3±3.6 10.2±2.5 92±17.13 6.38±0.44 98.70±0.14 4.32±0.24对照组 降压前(4)17.8±3.3 11.9±2.6 86±14.78 6.53±0.15 98.54±0.16 4.81±0.33降压过程中(5)11.8±1.4 8.5±1.3 95±15.77 6.47±0.81 98.45±0.17 4.65±0.22术毕(6)16.1±2.2 10.5±1.8 93±16.87 6.22±0.12 98.5±0.05 4.34±0.28(2)vs(1)t/P 值 8.892/＜0.05 6.651/＜0.05 1.739/＞0.05 1.182/＞0.05 1.933/＞0.05 1.978/＞0.05(5)vs(4)t/P 值 8.027/＜0.05 5.609/＜0.05 1.997/＞0.05 0.349/＞0.05 1.849/＞0.05 1.935/＞0.05(2)vs(5)t/P 值 2.023/＜0.05 2.592/＜0.05 0.423/＞0.05 1.432/

3 讨论

临床上，骶骨肿瘤四周血管非常丰富，特别是复发型肿瘤，往往破坏严重，且手术创伤大，并且会引发大量出血〔5〕。加之部分病患还合并高血压或冠心病以及贫血等各种全身型病症，给麻醉操作增加困难〔6〕。以往有文献〔7〕报道此类术式出血量＞4 000 ml，甚至可能接近10 000 ml，而较长时间低血压可影响到全身脏器灌注，最终导致重要脏器发生功能损害，严重者可致衰竭。因此，降低术中失血量以及预防失血型休克，对重要脏器实施保护直接影响到手术成功率〔8〕。以往控制性降压可作为一种主要手段对出血量进行降低，但本文通过以MSCH方案进行降压并与以往手段降压效果进行对比，结果与金玲艳等〔9〕报道结果一致。这可能和病患自身各因素限制，例如高龄和冠心病以及高血压、贫血等影响降压效果，此外MSCH联合低温麻醉，能够降低病患组织代谢率，提升机体耐受低血压缺氧能力，特别是对上述各限制因素，能够更加充分实施降压有关。

此外，实施MSCH方案组达到目标性血压用时以及平均出血量均显著少于对照组，与高宏等〔10〕报道一致。这可能和MSCH分阶段实施可确保长时间手术对于降压的相应需要，而低温手术又可有效减缓代谢，降低术中出血量，避免机体长期处在低血压状态有关。

而且，HR、CVP、SPO2及ET-CO2等指标水平在本文两组对比研究中未发生显著性变化，这可能和本研究在术前对病患实施科学监测与治疗、且手术过程控制较好有关。然而，此4类指标均是对骶骨肿瘤病患实施EPT的重要性监测目标，不可在监测时遗漏。除此之外，对于有高血压或冠心病以及术前检查时表明心电有异常者需另行监测心电图，特别是在降压时期应监测ST段。手术后期则需视情况纠正酸血症，以避免内环境紊乱而影响凝血及循环功能。

综上，以MSCH方案以及低温麻醉对骶骨肿瘤病患行EPT术式，术中出血量少，降压效果好，值得临床推广。

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