临床安全使用中药注射剂应注意的几个方面

李 江，刘治中，王丽霞，王建升

(1.中国中医科学院广安门医院药剂科，北京 100053； 2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

中药注射剂是对中药传统剂型膏、散、丸、丹、汤等剂型的传承和发展，为中国所独有，它突破了中药传统给药方式，具有生物利用度高、作用迅速等特点，但不良反应也随之出现。据国家药品评价中心统计，2005 年我国中药不良反应病例占所有全部药品不良反应病例的14%，其中75% 的中药不良反应病例由中药注射剂引起[1]。笔者认为，规避不良反应的发生，合理地使用中药注射剂，在临床使用中应注意以下几点。

1 树立正确的中药注射剂输液观念

1.1 正确了解中药注射剂

中药注射剂在给药途径、药物疗效、安全性等方面已不同于传统制剂。采用静脉给药方式，药物无需经过人体胃肠屏障而直接进入血管，含有毒物质立即就能发作并产生致命的毒性反应。不少患者盲目认为中药比西药副作用小，输液比口服药起效快，因而主动要求使用中药注射剂。

1.2 树立正确的输液观念

患者在接受治疗时，应严格按照《中药注射剂临床使用基本原则》的规定，即能口服给药的不选用注射给药，能肌内注射给药的不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测，并符合医保用药原则。

2 在中医理论指导下使用中药注射剂

2.1 中药注射剂的临床使用要以中医理论做指导，辨病与辨证结合，倡导方证对应的用药原则

中药注射剂其主要提取物同样具有四气五味、升降浮沉、归经毒性等中药的基本属性。临床运用时同样需要辨别病证的寒热虚实，考虑患者体质的强弱特点，运用药性之偏以治病性之偏，而不能仅仅将其当作对病治疗的万能药物[2]。

中药注射剂有清热解毒类注射剂，如痰热清注射液、双黄连注射液等；补益类如黄芪注射液、生脉注射液；抗肿瘤类如艾迪注射液、蟾酥注射液等；扩血管、改善血液循环类如葛根素注射液、复方丹参注射液等；护肝类如茵栀黄注射液和苦参注射液等。

药品使用不注意辨证，药不对证与不良反应症状有直接的关系。热证：热者寒之，误用热药，火上浇油；寒证：寒者热之，误用寒药，雪上加霜。对无体虚的患者使用补益类注射液则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者，使用清热解毒类注射液治疗，可使患者卫阳闭束、表寒不解，反出现寒战、发热、体温上升的情况。对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液，可致寒凝经脉气血、阳气受损、脾胃气机升降失调而出现腰痛、腹痛、呕吐等症。

2.2 按中药注射剂说明书适应证用药

临床医护人员正确阅读中药注射剂说明书，并根据说明书的要求给予合理应用是临床医护人员的职责，是保证中药注射剂有效发挥临床疗效、减少不良事件发生的关键。充分了解中药注射剂的功能主治，严格掌握其适应证，权衡患者的治疗利弊，谨慎用药。对某些中药注射剂目前儿童、老年人用药尚无足够的临床资料，建议医护人员应全面权衡用药利弊，严格掌握适用人群，慎用于儿童、老年人。同时修订、完善药品说明书，也是医务工作者的职责，减少今后药物不良反应发生率。

3 药品的使用环节

3.1 合理选用中药注射剂溶媒,禁忌与溶媒发生配伍

合理选择溶媒是有效降低中药注射剂不良事件的措施之一。禁忌与溶媒发生配伍，偏酸性(pH 4 ～ 6.5)的中药注射剂，如华蟾素、参麦、银杏叶、复发丹参与0.9% 氯化钠注射液存在配伍禁忌，可因盐析作用产生大量不溶性微粒；复方苦参、灯盏花素等偏碱性的中药注射剂则应避免与偏酸性的溶媒配伍，以免形成沉淀，降低疗效[3]。

中药成分复杂，有些中药的有效成分尚未明确，有些有效成分不一定是单一的，特别是复方制剂。有些有效成分在水中的溶解度甚小，通过制成可溶性盐、用非水溶媒、加增溶剂等方法解决了一些有效成分的溶解度问题。如丹皮酚制成亚硝酸氢钠丹皮酚、葛根素用50%丙二醇溶解、莪术油用吐温-80制成乳剂注射液等。有效成分的提取和杂质除尽等有较大差异(色素、鞣质、淀质、蛋白质)，无法有效地控制过敏性物质的引入及限制其量。如与0．9%生理盐水液配伍后，因盐析作用易出现不溶性微粒而造成过敏反应，故宜与5%或10%葡萄糖溶液为溶媒配伍使用。如宜选5%葡萄糖注射液为溶媒的有舒血宁注射液、复方丹参注射液、血塞通注射液，宜选0.9%氯化钠注射液为溶媒的有清开灵注射液和双黄连注射液。

3.2 选择合适葡萄糖注射液pH值配伍

pH值的不同会影响中药注射液配伍的稳定性。不同中药注射剂应采用最佳的溶液ph值。葡萄糖注射液pH值对一些配伍中药注射液稳定性有影响。《中国药典》2005年版规定复方丹参、刺五加、参麦注射液pH值范围 3．2～5．5，临床应用时与5%葡萄糖注射液配伍。复方丹参注射液在中性或弱碱性条件下稳定性较好。且丹参引起过敏性反应的原因之一，有人认为是丹参酮与酸性的结晶体。丹参与糖配伍会使pH值显著下降，影响其稳定性。复方丹参注射液与pH值较高的葡萄糖注射液配伍合理，但尽可能不与pH值小于4.2的注射液配伍。刺五加的主要化学成分之一为异嗪皮啶，属香豆素类，与糖配伍pH值和微粒数有较大变化，应尽可能与pH值4．2以上的葡萄糖注射液配伍。参麦主要成分红参有效成分为人参皂苷，麦冬主要含沿阶草皂苷。苷类在酸性溶液中易水解，苷元水溶解性下降，易产生微粒和混浊，故参麦注射液更适合与pH值较高的葡萄糖注射液配伍[3]。

3.3 中药注射剂配伍后存放时间、温度对微粒数量变化的影响

不同中药注射剂配伍后放置时间的长短、温度的高低影响药液微粒数量，从而影响药物的稳定性。进行配置与静脉给药时，选择配伍后存放时间和温度，或者使用更好的终端过滤器，以降低微粒数进入体内，避免、降低不良反应发生的可能性。

2005年药典规定，标示装量为100 ml或100 ml以上的静脉用注射液除另有规定外，每1 ml中含10 μm以上的微粒不得超过25粒，含25 μm以上的不得超过3粒[5]。如银杏达莫在t=30 min，血栓通在t=120 min、溶液中≥2/ μm微粒数目较少[6]， 刺五加、艾迪、参麦注射液与溶媒配伍后在高温下微粒数目较少[7]。

3.4 控制中药注射剂滴注速度给药速度、给药浓度

不同人群静脉给药滴注速度不同，中药注射剂不同滴速不同。在临床上屡有报道因静脉滴注加快而引发不良反应[8～10]。滴速过快，血溶量急剧增加，加重心脏负荷。高渗溶液输入速度过快时，可引起短暂的低血压。滴度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度，达不到疗效。缓慢滴注较大剂量，浓度过高，不溶性微粒增加，易引起静脉炎和栓塞。许多有效成分本身就是大分子，具有较强的抗原性，易引起过敏反应。

一般而言，中药注射剂滴速要适当慢些，用药前10 min内滴速宜控制在15～20滴/min，并对患者进行密切观察，10 min后若无不良反应发生再将滴速调至30～40滴/min。气温较低时血管刺激明显，要适当采取保暖措施。输液速度成人60滴/min，儿童30滴/min。个别药物滴速如葛根素、川芎嗪注射液静滴速度应控制在30滴/min为宜，脉络宁注射液静滴速度最好控制在40滴/min以内，清开灵注射剂滴速成年人以30～60滴/min为宜。

3.5 中药注射剂宜单独使用,忌配伍

中药注射剂与其他注射剂混合，多种药物间可能发生氧化、水解、聚合反应，出现颜色改变、浑浊或沉淀，同时会伴有药物成分的变化而影响疗效，甚至可能产生新的致敏性物质，导致不良反应。据不完全统计，2种以上药物联用发生不良反应的可能升高40%。因此，中药注射剂应单独使用并配以适宜的浴媒，如注射用血塞通与5%葡萄糖注射液、0．9%氯化钠注射液配伍后，从吸光度、不溶性微粒数所见，在2 h内其稳定性较好[7]。中药注射剂成分复杂，与其他西药注射剂混合后已发生配伍禁忌。研究表明，不同的中药注射剂与西药联合使用时，存在配伍禁忌，如穿琥宁与环丙沙星、妥布霉素、庆大霉素等抗菌药联用可导致血小板减少[3]。

4 注意易产生过敏反应个体差异人群和因素及对策

4.1 易产生过敏反应个体差异人群和因素

过敏体质包括食物(如海产品)、花粉类及药物过敏史或家庭过敏史、儿童及年老体弱者等人群，易发生不良反应。如过敏体质者在空腹、饥饿、精神紧张、过度疲倦身体状况下，也易发生不良反应。输液的液体温度过低、输液室内温度过低或过高，也是引起过敏反应及发热反应的因素。

4.2 规避过敏反应对策

中药注射剂皮肤过敏试验判断。阴性:皮丘无改变，周围部红肿，无红晕，无自觉症状。阳性:局部皮丘隆起并出现红晕，硬块直径大于1 cm；或红晕周围有伪足、痒感。

用药前应详细了解过敏史，包括食物(如海产品)、花粉类及药物过敏史或家庭过敏史。对于有过敏体质的患者应预先提醒，尽量避免使用中药注射剂。

对某种中药注射剂或其中某成分过敏的患者，不宜使用同类或含有同种成分的注射剂。输液过程中，应密切观察患者的反应。

5 总结与讨论

总之，安全、合理地使用中药注射剂，应正确认识中药注射剂本身的特性，改变中药无毒、副作用小的观念。临床使用药物应遵守用药原则，能口服不肌内注射，能肌内注射不静脉给药。并结合中医药理论辨证施治，树立正确的输液观念，严格遵循中药注射剂的输液原则，选择合适的溶媒及放置时间、温度、滴定速度；注意用药人群的个体差异，不能长期使用，应根据临床病程的发展制定合理的使用疗程。临床要把握“中病即止”的原则，完善、补充中药注射剂说明书。及时上报临床上不良反应事件，安全使用中药注射剂，使其在临床应用中发挥独特的疗效。

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