自制套管行单孔后腹腔镜手术治疗肾囊肿

张玉洪 廉吉虎 高庆园 王潇然 李 义 王 勇 陆 巍 刘炳晨

(吉林省人民医院泌尿外科，吉林 长春 130021)

微创腹腔镜手术已经在临床迅速推广并广泛应用，目前，单孔腹腔镜技术的出现和应用，将传统的腹腔镜技术提升到一个新的高度，通过尽可能小的创伤和尽可能美容的切口来完成手术成为现实〔1〕。本文就我院自2011年9月至2013年5月采用自制套管行单孔后腹腔镜下肾囊肿的临床疗效进行评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组16例，男6例，女10例，年龄37～76〔平均(58.25±12.15)〕岁。囊肿位于左侧7例，右侧9例。囊肿大小4.0 cm×4.2 cm ～7.5 cm×9.5 cm。

1.2手术方法

1.2.1麻醉和体位 患者气管插管全身麻醉，健侧卧位，腰部垫高，头脚降低15°～20°，经腹膜后入路实施手术。

1.2.2自制水囊和多通道套管的准备 自制水囊由一根引流管和从外科橡胶手套剪下并套在一起的2个指套组成。自制多通道套管由1个外科橡胶手套、2个有弹性的胶圈(直径分别为4、6 cm)、3个套管组成。将手套的指尖剪开并分别固定2个10 mm套管和1个5 mm套管或者1个10 mm套管和2个5 mm套管；将4 cm胶圈套在手套外，6 cm胶圈固定于手套袖口上作“外环”，并将手套袖口及“外环”外翻，使4 cm胶圈在手套外于约距手套袖口5～6 cm处连同手套内翻穿过“外环”后形成“内环”。

1.2.3建立腹膜后工作间隙 经腰腋中线髂嵴上4.0 cm做2.5～3.0 cm切口，中弯血管钳钝性分开皮下；各层肌肉及腰背筋膜至腹膜后间隙，用手指将腹膜向前推移形成腔隙，扩张后置入自制水囊并注入盐水400～500 ml，保留3 min后放出，取出自制水囊；再置入自制多通道套管，将有弹性的“内环”捏成椭圆形置入切口内，“内环”自行恢复成圆形，“外环”置于切口外。经套管注入CO2气体的同时牵拉手套，使内环紧贴切口內缘，外环紧贴切口外缘，使多通道套管在保证手术器械顺利通过的同时维持气腹良好的密闭性，CO2气腹压力维持12～14 mmHg。

1.2.4病灶切除 腹膜后工作间隙建立后，切除视野内腹膜外脂肪，用超声刀切开肾周筋膜，根据肾CT显示囊肿的位置切开肾周脂肪囊，寻找肾囊肿并充分显露，将囊肿切开，吸出囊液，用电凝钩或超声刀距肾实质1.0～1.5 cm切除囊肿壁，切缘止血，将切除的囊肿壁取出。降低CO2气腹压力至9 mmHg，观察无出血，留置肾周引流管，退出套管，缝合切口。

2 结 果

采用单孔3个套管顺利完成手术，无中转常规腹腔镜手术或开放手术。手术时间 45～65〔平均(51.87±5.58)〕min，估计出血量12～35〔平均(19.56±7.08)〕ml，术后1～2 d拔除腹膜后引流管，拔管后患者下地行走，术后住院时间4～7 d，平均(5±0.9)d。无术中术后并发症。病理报告肾囊肿。

3 讨 论

腹腔镜手术具有切口微小美观、创伤小、出血少、术后恢复快、术野放大、操作精细等特点〔2〕。单孔腹腔镜技术是由传统腹腔镜技术演变而来，将原来的至少需3个小切口集中为1个切口，术后形成的切口疤痕由3个减为1个。单孔后腹腔镜手术仅一处小切口，损伤小，进一步减少创伤；疤痕小，又达到更好的美容效果。患者更易接受、满意〔3〕。

自制多通道套管通过内外环固定在腰部切口上并封闭切口创缘，一方面有助于减少CO2通过肌肉间隙及皮下间隙渗漏，减少皮下气肿，并使腹膜后工作空间更好地维持；另一方面能更好地保护切口，减少切口种植的机会。

传统腹腔镜手术的套管尽可能地分布成倒置的等边三角形，而单孔腹腔镜手术违背了传统腹腔镜套管“三角分布”的原则，所有的器械都只通过一个微小的切口进入体内，造成器械之间易相互干扰，表现为所谓的“筷子效应”。器械和光源轴线平行，在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断，这些决定了单孔腹腔镜手术操作难度较大，术者需要更高手术技巧和更丰富的手术经验。

经脐腹腔入路不可避免地对腹腔脏器有较多干扰，脐部与肾脏相对位置较远，手术操作较为困难。经腹膜后入路行肾手术的显著优势是术中显露肾脏的路径，直接从切口到达手术部位的距离较短，无需用加长的腹腔镜器械，对肾脏周围器官干扰术后甚小〔4,5〕。

总之，自制多通道套管行单孔后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术从形式上只是传统后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的改进和发展，临床实践表明技术上可行，具有美观、微创、并发症少的特点。

4 参考文献

1许可慰，黄 健，林天歆，等.单孔后腹腔镜下肾切除术九例报告〔J〕.中华泌尿外科杂志，2010；31(4)：246-8.

2黄 健，许可慰，林天歆，等.自制套管行单孔后腹腔镜肾部分切除术〔J〕.临床泌尿外科杂志，2010；25(3)：168-75.

3吴 刚，叶 锦，张 尧，等.单孔三通道腹腔镜经后腹腔途径肾囊肿去顶减压术〔J〕.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2009；3(4)：292-4.

4孙颖浩.单孔腹腔镜在泌尿外科的发展现状及展望〔J〕.中国微创外科杂志，2010；10(1)：23-4.

5郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2004：166-75，213-24.