TCD、MRI及DSA对不同类型分水岭梗死的诊断价值

胡亚军 马 征 邱海鹏 赵 林

(承德医学院附属医院神经内科，河北 承德 067000)

传统观点认为〔1，2〕，分水岭脑梗死(CWI)的形成由动脉狭窄或动脉源性栓塞所致。国内外研究显示〔3～6〕，经颅多普勒(TCD)可以很好地反映CWI血流动力学异常情况，从而对不同类型CWI及不同机制导致的CWI进行鉴别，并具有一定的早期诊断价值。本研究对50例CWI患者TCD、MRI及50例全脑血管造影(DSA)的特点进行分析，探讨TCD对不同类型CWI早期诊断的应用价值。

1 资料与方法

1.1病历选择 本院2005～2011年的住院患者50例全部由头MRI以及DSA检查证实为CWI。其中男34例,女16例,年龄32～75岁,平均53.62岁,且符合1995年全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准。有高血压病史40例,心脏病史9例;糖尿病史10例;高脂血症史15例,心律失常史3例;脑卒中病史9例,短暂性脑缺血发作(TIA)病史5例,癫痫间病史2例。

1.2MRI检查以及分型方法 所有患者均行头部MRI检查。根据Kashihar等〔1，2，7〕的观点，根据影像学检查结果，CWI分型如下：(1)皮质型CWI：①额叶型，即大脑前动脉(ACA)和大脑中动脉(MCA)之间CWI；②枕叶型，即MCA和大脑后动脉(PCA)之间CWI；③旁正中白质型，即ACA和MCA之间CWI，(2)皮质下型CWI：①豆纹动脉和MCA之间CWI；②豆纹动脉和ACA之间CWI；③Heubner返动脉和ACA之间CWI；④脉络膜前动脉和MCA之间CWI；⑤脉络膜前动脉和PCA之间CWI。

2 结 果

MRI、DSA、TCD检查对比 (1)皮质型CWI 34例：①额叶型18例，其中ACA起始段狭窄8例，均出现阶段性(狭窄段)高流速,狭窄侧远、近端低流速，健侧ACA血流速度高于患侧；ICA起始段狭窄7例，均表现为颈总动脉流速减低，脉动指数(PI)值较健侧增加，同侧的MCA、ACA1、ICA1、OA PI值以及血流速度较健侧减低，其中5例患侧ACA1血流方向逆转,4例患侧OA血流方向逆转；M3CA段狭窄2例，出现阶段性(狭窄段)高流速，脑血流平均通过时间延长。ICA起始段闭塞1例，未探及血流；②枕叶型14例，其中ICA起始段狭窄9例，6例MCA阶段性高流速，PI值较健侧增加，同侧的MCA、ACA1、ICA1、OA PI值以及血流速度较健侧减低，1例MCA未探及血流，2例患侧ACA1血流方向逆转并同侧OA血流方向逆转,健侧ACA1血流速度高于患侧并患侧PCA血流速度高于健侧；PCA起始段狭窄4例，均出现阶段性(狭窄段)高流速,狭窄侧远、近端低流速，健侧PCA血流速度高于患侧。ICA起始段闭塞1例未探及血流；③旁正中白质型2例，均发现ACA4段阶段性(狭窄段)高流速，脑血流平均通过时间延长。(2)皮质下型CWI 16例：①豆纹动脉和MCA之间CWI 10例，其中MCA起始段狭窄6例，均表现为MCA流速减低， PI值较健侧增加，同侧的MCA、ACA1、ICA1、OA PI值以及血流速度较健侧减低，其中3例患侧ACA1血流方向逆转,2例患侧OA血流方向逆转。豆纹动脉狭窄4例；②豆纹动脉和ACA之间CWI 6例，其中ACA起始段狭窄4例，均出现阶段性(狭窄段)高流速,狭窄侧远、近端低流速，健侧ACA血流速度高于患侧。豆纹动脉狭窄2例。

3 讨 论

关于CWI的形成机制，一般认为与血管低灌注有关，且动物实验、临床实践及影像学检查均已证实此点〔7，8〕。但一些CWI患者的尸检提示〔7〕，CWI的形成还与微栓子形成相关。因此，目前观点倾向于将二者统一，即低灌注导致血管内微栓子清除障碍，局部堆积，导致CWI。一些心脏及颈动脉疾病也是微栓子形成的重要原因，特别是在脑组织灌注降低时，更容易使微栓子聚集于脑血管中。CWI可分为皮质型和皮质下型，皮质型CWI位于ACA、MCA及PCA供血区域之间，常呈楔形或卵圆形。最近研究表明〔8〕,微栓子在皮质型CWI的形成中起主要作用，而在这些患者中很少观察到低灌注的存在。与皮质下型CWI相比，皮质型多为良性临床表现，预后较好。由于皮质型靠近皮层大血管分支近端，故较易与脑膜血管形成侧支循环。但对于伴发有皮质下型CWI的皮质型CWI，低灌注为其发病的主要因素，且预后较差。皮质下型CWI的形成机制为动脉狭窄或闭塞导致的血流动力学异常。DWI研究显示，对于皮质下型CWI患者，在梗死形成后的几天之内再次脑卒中的风险很高。而灌注成像显示对于这些患者，因血流动力学障碍受累的脑组织面积远远大于DWI上显示的受累脑组织面积，故皮质下型CWI的发生提示脑组织灌注不足，受累的脑组织可能远远大于MRI上现实的脑组织，而且预示着二次脑卒中的风险很高。

影像学检查对CWI的意义在于明确是否存在血流动力学障碍，并评估血流动力学障碍的严重程度。影像学上将CWI血流动力学障碍分两个阶段〔7，8〕：(1)灌注压的下降启动脑血管自身调节机制，引起脑血管舒张，导致灌注压的进一步下降。这种早期的变化可以通过CT或MRI灌注成像、TCD、PET/SPECT等影像学检查观察到。评价脑血流动力学的参数包括脑血流量、脑血流平均通过时间。此阶段脑血流动力学障碍的特点是脑血流量增加，脑血流平均通过时间延长。体外诱发脑血管舒张实验(如口服利尿剂乙酰唑胺)，人为造成脑血管舒张，可以观察到脑血流量降低，提示在阶段一脑血管的舒张储备能力已经达到极限。(2)脑灌注压的进一步下降导致脑血管自身调节机制的破坏，引起脑血流量进一步下降，进而使脑组织氧摄取指数增加，意味着脑组织对氧的需求量远远超过氧的供给量，就会增加脑卒中的风险。脑组织对氧的需求量和脑血管对氧的供给量之间的不平衡是此阶段的特点。

本研究与我们先前研究结果相同〔9，10〕，说明对于颈内动脉系统狭窄或闭塞的患者而言，TCD对于相应的血流方向的变化相当敏感；如果出现OA以及ACA1血流方向逆转，多提示相应的颈内动脉系统存在狭窄或闭塞的可能。血流方向逆转在一定程度上反映了Willis环的完整性以及前交通动脉功能正常，与国内学者研究结论相同〔11〕。另外，本研究说明可通过TCD检查发现，提示TCD对CWI具有早期诊断的价值。

综上，在对CWI的血流动力学评估方面，TCD与传统的MRI检查相比，可以发现早期血流动力学异常。同时，TCD也可以发现由梗死造成的血流动力学代偿机制，评估Willis环系统及其各分支血管的完整性，并预测潜在的血管病变可能。另外，TCD检查还可以发现由栓塞造成的局部CWI，相比之下，传统的MRI及DSA对此敏感较差。

4 参考文献

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