老年TASCⅡC、D 型LEAOD完全闭塞病变腔内治疗的疗效

乌晶波 方 乐 王田蔚

(吉林大学中日联谊医院放射线科，吉林 长春 130033)

近年来，血管腔内治疗已逐渐成为下肢动脉硬化闭塞症(LEAOD)的重要治疗手段〔1～6〕。我院2010 年11月至 2014年 2月收治老年主-髂动脉闭塞(TASC)ⅡC、D 型 LEAOD完全闭塞病变共27条患肢 (21 例患者)，采用经皮腔内血管成形术(PTA)及PTA联合支架植入术(PTAS)进行腔内治疗。本文就其临床效果进行对比分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 共27条患肢(21例患者)，男19例，女2 例；年 龄 65～81〔平均(69.6±6.3)〕岁。患者均有不同程度的间歇性跛行症状及缺血性静息痛。Fontaine 分级Ⅱ级5例，Ⅲ级16例；泛大西洋协作组织-Ⅱ(TASCⅡ)分型C型18条(14例)，D 型9条(7例)。9例有糖尿病，15例有长期吸烟史。术前足背动脉踝-肱指数(ABI)为0.39±0.14；胫后动脉ABI为0.45±0.12。术前均行CT 血管造影(CTA)，结果显示闭塞平均长度为(18.5±4.5)cm。

1.2治疗方法 患者手术前3 d均常规口服硫酸氢氯吡格雷(波立维)75 mg，1次/d，同时监测凝血常规。根据术前CTA结果选择入路，首选同侧顺行或逆行穿刺，必要时行对侧股总动脉逆向穿刺。导丝结合单弯导管通过闭塞段进入真腔，必要时利用交替步进技术、导丝成攀技术或内膜下血管成形技术完成。采用低截面加长(8～12 cm)高压亲水球囊PTA后造影观察，如出现夹层、残余狭窄30%以上或钙化斑块掀起时放置支架，支架长度一般超出病变段 0.5～1 cm，较正常血管直径大10%左右。如术前超声发现合并急性血栓形成，留置溶栓导管用尿激酶溶栓治疗2 d后再行腔内治疗。

1.3术后处理及随访 术后采用低分子肝素4 250 IU，皮下注射，1次/12 h，疗程5 d；硫酸氢氯吡格雷75 mg，口服，1次/d，疗程6个月；终生口服阿司匹林100 mg/d。定期复查凝血指标，使凝血酶原时间(PT)维持在 2.0～3.0 s，国际标准化比值(INR)为2.0～3.0。利用电话或门诊完成随访。出院后第 1 、3个月及此后每3个月随访1次，平均随访12 个月(6～18 个月)。随访内容：临床症状、体征改善程度、ABI 及下肢血管彩超或 CTA检查。

1.4疗效判断方法及标准 (1) 技术成功：腔内治疗后即时造影显示血管管腔通畅，残留狭窄低于 30%，血流速度未见明显减慢。(2)临床效果评价参照介入放射学会技术评估委员会评价标准(2003) 进行评估。

2 结 果

2.1手术结果 24/27条(88.9%)患肢手术技术成功。3/27条未成功，其中1条因股浅动脉钙化严重，导丝未能通过病变段；另2条在手术过程中出现迷走神经反射，患者要求终止手术。技术成功的24/27条中3条行单纯PTA，21条加行支架植入术，置入支架 57枚。9条采用内膜下血管成形术通过病变部位进行治疗；15条通过真腔进行治疗。

2.2临床症状及 ABI 结果 参照介入放射学会技术评估委员会评价标准(2003)，24条随访的患肢间歇性跛行距离延长、静息痛缓解、皮温及皮肤颜色明显改善、足部溃疡愈合、足背动脉和(或)胫后动脉恢复搏动,临床症状改善率 100%(24/24)。术后3个月患肢足背动脉 ABI为 0.83±0.19，与术前(0.39±0.14)比较差异有统计学意义(t=2.712，P<0.01)；胫后动脉 ABI 由术前的 0.45±0.12 上升至0.90±0.10(t=2.683，P<0.01)。术后 6 个月动脉通畅率 83.3% ( 20 /24) ，保肢率 95.8% ( 23 /24)。

3 讨 论

一般认为腔内介入治疗适用于局限、短段的动脉狭窄闭塞性病变〔7〕；长段狭窄或闭塞 (TASC C、D 级 ) 应行传统旁路手术治疗〔8〕。随着新型支架投入临床应用和内膜下血管成形术的发展，部分学者尝试对TASC C、D 型患者也采用腔内治疗。Balzer等〔3〕报道了 TASC C、D 与 TASC A、B 病变腔内治疗的远期通畅率相当。本研究收治病例均为老年TASCⅡC、D 型LEAOD完全闭塞病变，其心肺功能、远端流出道血管条件包括患者对治疗方案的依从性都使传统旁路手术难以开展。本研究结果与以往文献报道结果基本一致 ， 考虑到腔内治疗即使失败仍不丧失旁路手术的机会，短期随访结果提示腔内治疗大大降低截肢率，有望成为传统旁路手术的替代性选择。

以往文献TASCⅡC、D 型LEAOD完全闭塞病变腔内治疗的技术成功率为74%～87% ，与本研究结果大体一致。笔者认为获得技术成功，合理的入路选择非常关键。常见入路有肱动脉、对侧股动脉逆行入路、同侧股动脉逆行入路和同侧股动脉顺行入路。本研究全部病例均结合术前CTA结果选择入路并设计手术方案，对于股浅动脉、腘动脉和小腿、足部的动脉尽量采用同侧股动脉顺行入路。对于髂动脉病变导丝无法顺利通过时，如远端流出道尚可，可采用双入路技术。

对于长段LEAOD完全闭塞病变在导丝开通过程中， 经常由于导丝误入血管夹层内，内膜下再通术(SIR)已经成为腔内治疗的必备技能，可有效提高手术成功率。钱钧等〔9〕总结了四种内膜下导丝重入真腔的方法：导丝成袢破膜法、造影破膜法、单弯导管破膜法以及侧支血管破膜法。

对于腹股沟以下的股动——腘动脉病变，血管重建方式的选择目前还存有争议。争论主要集中在是否行腔内治疗、腔内治疗是否应植入支架以及支架种类的选择〔9〕。近年来，对股浅动脉及以远动脉应用中小口径长球囊行 PTA，明显降低了动脉破裂和夹层的发生率。但是对于老年长段患者PTA后大部分仍存有>30%的残余狭窄。Surowiec 等〔7〕报道股浅动脉支架植入后 3、6、12、24、36、48、60 个月股浅动脉通畅率分别为 86%、80%、75%、66%、60%、58%和 52%，认为在严重狭窄患者中支架植入较单纯PTA 治疗有明显的优势。笔者认为这一结论对于老年TASCⅡC、D 型LEAOD完全闭塞病变同样适用。在血管腔内治疗过程中，主要并发症有穿刺部位出血或血肿形成、动脉内膜的损伤、动脉痉挛等。肱动脉入路时穿刺部位出血或血肿可能会对前臂血供造成永久性损伤，对于这一部分病例，本研究采用外科切开入路术后血管缝合止血，避免了严重并发症的发生。导丝或导管在操作过程中对血管内膜的损伤是无法避免的，尤其为较长段动脉硬化闭塞性病变，再加上球囊扩张术，可能使动脉内膜掀起形成夹层，会严重影响血流，增加再狭窄或闭塞概率。本文经验是尽量选取比病变略长、力争一次性覆盖病变的球囊，忌短球囊对长段病变连续多次扩张，被扩张的管腔不宜过分扩张追求形态上的完美，以防止反复扩张后夹层或血管破裂及栓子脱落的风险。

综上，对于老年TASCⅡC、D 型LEAOD完全闭塞病变，腔内治疗是一项微创、安全、有效的治疗措施，可以快速恢复下肢血流，改善下肢缺血症状，提高肢体存活率，在短期内有着良好的临床疗效。远期通畅率及再狭窄的相关因素有待大样本及远期随访进一步研究。

4 参考文献

1Norgren L,Hiatt WR,Dormandy JA,etal. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC Ⅱ)〔J〕.J Vasc Surg,2007；45(9):65-7.

2Sacks D,Marinelli DL,Martin LG,etal. Reporting standards for clinical evaluation of new peripheral arterial revascularization devices〔J〕. J Vasc Interv Radiol，2003;14(4-2):S395-404.

3Balzer JD,Gastinger V,Ritter R,etal. Percutaneous interventional reconstruction of the iliac arteries: primary and long-term success rate in selected TASC C and D lesions〔J〕. Eur J Radiol,2006；16(1): 124-31.

4Piffaretti G,Tozzi M,Lomazzi C，etal.Mid-term results of endovascular reconstruction for aortoiliae obstructive disease〔J〕. Int Angiol,2007；26(1):18-25.

5袁 海，金 星，张十一，等.TASCⅡC型和D型主髂动脉闭塞的腔内治疗及评价〔J〕.中华普通外科杂志，2008；23(12)：963-5.

6Ihnat DM,Duong ST,Taylor ZC,etal.Contemporary outcomes after superficial femoral artery angioplasty and stenting:the influence of TASC classification and runoff score〔J〕.J Vasc Surg，2008；47(5):967-74.

7Surowiec SM,Davies MG,Eberly SW,etal. Percutaneous angioplasty and stenting of the superficial femoral artery〔J〕.J Vasc Surg,2005；41(2): 269-78.

8Yilmaz S,Sindel T,Yegin A,etal. Subintimal angioplasty of long superficial femoral artery occlusions〔J〕.J Vasc Interv Radiol,2003；14(8)：997-1010.

9钱 钧，姜 宏，杨晓红.内膜下再通术在股腘动脉腔内成形术中的应用〔J〕.介入放射学杂志，2011；20：103-7.