金章安治疗慢性心力衰竭的临床经验*

王京军 孙占学

（1.北京市门头沟区中医医院，北京 102300；2.北京中医药大学东方医院，北京 100000）

·专家经验·

金章安治疗慢性心力衰竭的临床经验*

王京军1孙占学2△

（1.北京市门头沟区中医医院，北京 102300；2.北京中医药大学东方医院，北京 100000）

金章安 慢性心力衰竭 临床经验

金章安为北京中医药大学东方医院主任医师，硕士生导师，北京市第4批师承指导教师，从事临床、教学、科研工作近40年，积累了丰富的临床经验，尤擅长于心内科疾病的诊治。金章安教授治疗慢性心力衰竭立足辨证，注重辨证与辨病相结合，见解独到。现将其治疗经验总结如下。

1 审证求因，中西合璧

金教授认为心衰病的发生与患者久病体虚有关，患者久病，日久导致心气亏虚，心气不足是本病的发病基础，正如《圣济总录》称“虚劳惊悸者，心气不足，心下又停水也”。特别是慢性心衰发病之初往往以心气虚为主，患者常表现为乏力、气短、心悸。金教授强调心在五脏占有重要地位，经常引用《淮南子》“夫心者，五脏之主也，所以制使四肢，流行血气”来讲授慢性心衰与其余四脏关系。金教授指出随着病程的发展，心气虚日久，母病及子，可以影响脾气，导致脾虚失于运化，水湿内停；水火失济，肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽，心气亏虚，心火不能下降以温肾水，水液气化失常、水气凌心，发为喘憋，泛溢肌表而出现水肿，这是慢性心衰的主要表现。故《格致余论·相火论》有言“人之有生，心为之火，居上，肾为之水，居下；水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。金教授认为多种基础疾病可以导致或加重心力衰竭，比如长期高血压左心室肥厚，日久心功能不全；冠心病心肌梗死后、或心绞痛反复发作，心肌供血不足，影响心功能，发为心衰；风湿性心脏瓣膜病、心肌病、糖尿病也是引起慢性心力衰竭的病因。金教授治疗心衰主张中西医合璧，发挥各自的特长，互为补充，西医治疗心力衰竭常用强心、利尿治疗，慢性心力衰竭急性发作时利尿、强心治疗是行之有效的方法，但若长期应用易导致电解质紊乱，强心药物中毒等反应，主张同时应用中药辨证治疗，调理五脏，改善患者症状，减少西药的用量及用药时间，提高患者的生活质量；心衰是一种慢性疾病，针对病因治疗非常重要，如高血压患者良好的控制血压，冠心病心绞痛患者应用扩张冠状动脉的药物，糖尿病患者合理的应用降糖药物，可以延缓心衰的发生率并且可以减轻心衰的症状，体现了审证求因，中西合璧的思想。

2 调心为本，兼调四脏

金教授在治疗慢性心衰时重视调心为本，兼调四脏，认为慢性心力衰竭的病机关键是心气不足，心气不足日久，出现心阳亏虚、心脉瘀阻，故治疗时以调心为主，可以补心气，温心阳，行心血。心病也可影响其他四脏，诊治心衰经常引用《黄帝内经》“心者，君主之官也，神明出焉。主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆；主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃”，故治疗时要结合具体情况，兼调四脏。心与肺同居上焦，心主血，肺主气，主宣发肃降，肺朝百脉，通调水道，心病日久，必然相乘损伤肺脏，导致肺气虚，影响其宣发肃降的功能，从而影响肺通调水道的功能，使水液内停，凝炼为痰，阻塞气道，发为喘憋等症状，而肺系疾病日久反侮导致心脏损伤，心肺同病是慢性心力衰竭的常见证候之一。心病同时可以影响肾，出现心肾同病，心病日久心阳不振，导致肾阳失于温煦，肾阳亏虚，影响肾化气行水的功能，致水液代谢失常，滞留体内，日久泛溢肌表，出现水肿的症状，此外水饮内停，上凌心肺，出现心悸、气喘等症状。心与脾的关系也很密切，心病日久，母病及子，影响脾的功能，脾气亏虚，气血生化无源，血脉失于充养，导致心气血亏虚，出现心悸、气短等症状；另外，脾运化水湿、心病及脾，影响脾运化水湿的功能，导致痰湿中阻、水湿内停，从而出现腹胀、水肿等症状。心脏与肝的关系主要体现在心主血，肝藏血。心主血的功能正常肝才有血可藏，而肝藏血的功能正常才使心有血可主，所以心病日久必会影响肝的功能，致心肝同病，而使心失所主，肝失所藏，致血液运行失常。总之慢性心力衰竭以心病为基础，同时可以影响其他四脏，故治疗时调心的同时兼调四脏，做到未病先防、既病防变，就会事半功倍。

3 逐瘀利水，祛标复本

金教授治疗慢性心力衰竭重视寻标探本，标本兼治，祛标复本。慢性心力衰竭的病机关键是心气不足，而瘀痰、水饮是其重要的病理产物，也是致病因素。气为血之帅，血为气之母，心气虚日久，行血不利，必可导致瘀血，金教授经常引用《灵枢·刺节真邪》说“宗气不下，脉中之血，凝而留止”讲授瘀血与心气虚的关系。而心气虚必然影响心阳，导致心阳虚衰、阴寒凝滞、血瘀脉内，导致心血瘀阻。金教授强调瘀血是心衰的病理产物，同时瘀血留滞体内，也可以影响心气、心阳，导致心衰，所以心气虚为发病之本，瘀血为致病之标。治疗上补养心气、振奋心阳以复其本，化瘀通脉以攻其标，常用太子参、黄芪补养心气，桂枝、干姜振奋心阳，用血府逐瘀汤加减化瘀通脉，常用丹参、当归、桃仁、红花活血化瘀通络，随证加减。痰浊是慢性心力衰竭的另一种病理产物及致病因素，慢性心力衰竭，心病及脾，或饮食不节，情志所伤而使脾运失常，聚湿生痰，而痰浊内阻血脉，导致心脉不通、瘀血内停引发慢性心力衰竭。金教授认为痰浊致心衰，患者多肥胖，心脾两虚为本，痰浊内阻为标。给予益气健脾养心固其本，化痰祛浊通脉祛其标，常用瓜蒌薤白半夏汤加减，加白术、党参、茯苓、黄芪、炙甘草以健脾益气养心，用瓜蒌、半夏、陈皮、郁金以化痰泄浊，加丹参、当归以化瘀通络。水饮亦是慢性心力衰竭的病理产物及致病因素。水液的代谢主要依赖肺、脾、肾三脏的功能，心者君主之官，具有协调五脏的功能，心衰时主要以心气不足，心阳虚衰为主要证候，心衰统领肺脾肾功能失调，导致肺通调水道，脾运化水湿，肾主水液的功能失调，水湿内停，形成了病理产物水饮。金教授认为水饮较痰浊清稀，易流动走窜，水饮凌心，发为喘憋，横溢肌肤，则水肿，停留胸腹，则腹满如鼓，此证候以五脏失调为本，水饮内停为标，治疗给予温阳益气补心治其本，化饮利水平喘祛其标，常用真武汤加减以温阳利水，用黑附子、肉苁蓉、车前子温补肾阳、利水渗湿，用茯苓、白术健脾利水，用炙麻黄宣肺化饮平喘利水，细辛、五味子降气平喘，重用泽泻、泽兰、益母草化瘀利水，以祛除内停之饮邪，使邪去正安。金教授认为慢性心衰以心气虚衰，脏腑功能失调为本，以痰浊、瘀血、水饮互结为标。瘀血、痰浊、水饮等病理产物互相影响，经常引用《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中提出“血不利则为水”、《血证论》“瘀血积久，亦能化为痰水”说明这个问题。而且痰浊、瘀血、水饮等内生邪实与心脏气血阴阳的虚损互为因果，主导着整个慢性心衰病程的发生、演变和转归。痰浊、瘀血、水饮停聚不化，闭阻心脉，又可抑遏心气，使心阳日衰，形成恶性循环，故为沉痼之疾。所以防治慢性心衰，注重逐瘀利水，通过活血化瘀，健脾化痰，利水化饮法治疗瘀血、痰浊、水饮以祛标；同时补益心气，调理五脏扶正复本，做到祛邪不伤正，扶正不留邪。

4 调畅情志、安神宁心

金教授在诊治慢性心衰时，非常重视情志，认为“五志过极，皆能伤心”。《素问·灵兰秘典论》言“心者，君主之官，神明出焉”，心脏主宰者人的精神、意识、思维活动，心主神志的功能正常，人才能思维敏捷，精神振奋，意识清晰。而由于心病，影响了心主神志的功能，就会出现精神、意识、思维的反常，可表现为心神不宁、精神错乱、心悸、失眠。另外情志异常也可引起五脏的病变，过喜伤心，大怒伤肝，多思伤脾，过忧伤肺，大恐伤肾。金教授在接诊慢性心衰的患者时，除了望闻问切，辨证论治之外，往往用大部分时间与患者交谈，从多方面采集患者情志病史，了解患者情志变化，进行心理疏导，解除患者心理症结，减少情志过极致病机会，消除患者对本病的恐惧；在治疗上，根据患者情志变化，利用五脏与五志生克制化关系，运用相应的药物调畅情志，针对肝郁气滞，佐以柴胡、合欢花疏肝解郁；失眠多梦，加用远志、黄连、肉桂等交通心肾，宁心安神；伴有烦躁、忧思多虑、多愁善感症状者，配合桂枝甘草龙骨牡蛎汤补阳安神宁心除烦；对于心中悸动不安，惶惶不可终日者，加用栀子豉汤合酸枣仁汤等以清心安神，顺气平逆。金教授强调“精神内守，病安从来”的理念，在治疗慢性心力衰竭时，尤其重视调畅情志，安神宁心，不仅在心理上给患者极大地鼓舞，消除后顾之忧，而且利用疏肝解郁、宁心安神药物改善患者精神症状，疗效事半功倍。

5 典型病例

患某，男性，69岁，2013年2月9日初诊。主诉：反复发作心悸、气喘、水肿1年。患者1年来反复发生心悸、气喘，活动后加重，休息可缓解，双下肢水肿，偶有咳嗽咯痰，气短，乏力，胸闷，纳食不香，腹胀，夜寐欠安，不能平卧入睡，小便短少，大便溏。既往高血压病史18年，冠心病史15年。查体：BP 130/80 mmhg，神清，双肺呼吸粗，左下肺可及少许散在湿啰音，心率102次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部软，双下肢中度可凹性水肿。舌淡胖，有瘀斑，苔白，脉沉细。中医辨证：心气不足、水瘀互结。西医诊断：慢性心力衰竭；冠心病；高血压病。治则：补益心气、活血利水。药用太子参15 g，黄芪15 g，白术15 g，泽泻9 g，泽兰12 g，五味子10 g，桃仁20 g，红花9 g，丹参30 g，益母草20 g，车前子30 g，茯苓30 g，猪苓15 g，当归15 g，炙甘草10 g，酸枣仁30 g，制远志15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次服用。2013年2月16日复诊。患者服药后尿量较前明显增加，水肿明显减轻，活动后气喘稍减轻，心悸减轻，仍气短，乏力，便溏。舌淡胖，有瘀斑，苔白，脉沉细，双下肢轻度可凹性水肿。患者水肿较前减轻，故上方改茯苓为15 g，黄芪为30 g，加薏苡仁30 g，继服7剂。2013年2月23日气喘，水肿，心悸，气短明显好转，舌淡胖，有瘀斑，苔白，脉沉细，双下肢微肿，大便稍成型。继服上方7剂，以巩固疗效。

按：本患者为慢性心力衰竭，辨证为心气不足，水瘀互结，治疗以补益心气，活血利水为主。用太子参、黄芪、白术、炙甘草补益心气治本，桃仁、红花、丹参、当归活血化瘀，泽泻、泽兰、益母草、车前子、茯苓、猪苓利水化瘀，特别是益母草、泽兰既可以利水，又可以化瘀，以祛邪治标。金教授治疗心衰注重宁心安神，方中用酸枣仁、制远志安神宁心，条畅情志，疗效显著。

6 小结

金章安教授认为慢性心衰属于中医学的 “痰饮”、“心悸”、“水肿”、“喘证” 的范畴。“痰饮”、“心悸”、“水肿”、“喘证”也是慢性心衰的主要证候，更是心衰不同阶段的临床表现。慢性心衰涉及多脏腑，是系统性疾病，所以在诊治该病时强调审证求因，中西合璧。心气不足是慢性心衰发病基础，五脏失调为其变，为发病之根本，痰浊、瘀血、水饮病理产物，同时为其致病因素，为其致病之标。治疗上强调标本兼治，以补养心气，温阳健脾，调理五脏复其本，逐瘀、通脉、化痰、利水攻其标，同时进行言语心理疏导、药物调畅情志，效如桴鼓。

R249.8

A

1004-745X（2014）08-1466-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.027

2014-02-24）

北京市中医药科技项目（JJ2010-32）；北京市第四批师承项目；北京市第三批中医药人才培养计划项目（北京市125人才计划）

△通信作者