左心房巨大血栓1例误诊分析

乌瑞宏

（内蒙古呼伦贝尔市海拉尔区建设社区卫生服务中心，内蒙古 呼伦贝尔 021011）

左心房巨大血栓1例误诊分析

乌瑞宏

（内蒙古呼伦贝尔市海拉尔区建设社区卫生服务中心，内蒙古 呼伦贝尔 021011）

目的 通过对1例左心房巨大血栓的误诊分析，探讨左心房血栓与左心房黏液瘤的诊断要点。方法 选取1例左心房巨大血栓误诊的详细资料进行分析。结果 该患者病史3～4年，但无明确的风湿病史及系统的体格检查，加上基层医院没有心脏彩超及CT等设施，X线机器落后，是导致误诊的主要原因。结论 由于及时转诊，患者得到了救治。

左心房；血栓；误诊

1 临床资料

患者男性，54岁，因“间断心悸，胸闷3、4年，加重伴活动后胸闷、呼吸困难1周”入院。患者于3、4年前出现胸闷、心悸、咳嗽、咳痰，曾做心脏彩超示有轻度二尖瓣关闭不全，心房纤颤。在门诊静点抗炎、祛痰、止咳药，对症治疗后缓解，未复发。1个月前，因受凉诱发咳嗽、咳痰、气短、喘息，而来我院住院。给予抗炎，降低心室率，减轻心脏负荷，降低转氨酶，治疗10 d后缓解出院。隔半月，无明显诱因，突发活动后呼吸困难，咳嗽，而再次急诊入院。既往，患者无风湿病史，无昏厥史，入院后查体：T：37.8 ℃，P：108次/分，Bp：110/70 mm Hg。口唇轻度发绀，咽充血，双肺呼吸音低，可闻及对称性水泡音，心前区无隆起，心尖搏动正常，无抬举感，心浊音界在正常范围。HR：120次/分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及Ⅱ级舒张期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，肝脾未及，双下肢无浮肿。诊断[1]：①快速心房纤颤；②心功不全3级；③肺水肿。给予硝普钠12.5 mg立即静点，西地兰0.2 mg，速尿20 mg静点，及氨曲南2.0等对症治疗。完善检查，外院胸部CT示：左心房处有一巨大肿物，疑左心房黏液瘤。病情稳定后转三甲医院进一步系统治疗，该三甲医院心脏彩超回报：风心病联合瓣膜病，重度二尖瓣狭窄，伴轻度反流，主动脉瓣轻度反流，三尖瓣轻-中度反流，重度肺动脉高压形成，左心房内较大血栓形成，大小约6.2 cm×4.2 cm，心房纤颤，双房扩大。确诊为：①风湿性心脏病联合瓣膜病（二尖瓣重度狭窄、主动脉瓣关闭不全）；②心律失常——心房纤颤；③心功能Ⅲ级；④肺动脉高压；⑤左心房血栓。在全麻体外循环下行二尖瓣、主动脉瓣置换，左心房血栓消除，左心耳结扎，临时起搏导联置入术，术后复查心脏彩超示：主动脉瓣、二尖瓣机械瓣置换术后，机械瓣功能正常，左心功能正常。血化验：白细胞：10.4×109/L，中性粒细胞百分比0.71，血转氨酶ALT 16 u/L，GGT 133 u/L，血离子正常，各项指标基本正常而出院。

2 讨 论

左心房黏液瘤的形成原因[2-4]：左心房黏液瘤，是最常见的原发性心脏肿瘤，患者大多数在30～50岁之间发病，少数患者有家族史，左心房者多见，黏液瘤大多为单发病灶，体积很小的黏液瘤可以没有症状，肿瘤长大后即可出现血流动力学改变。左心房黏液瘤最常见的临床症状是由于房室瓣血流受阻引起的心悸，气急等，与风湿性二尖瓣病变相似，体格检查在心尖区可听到舒张期或收缩期杂音，肺动脉瓣第二亢进。瘤体活动度较大的病例，在患者动静脉怒张，杂音的响度可随之改变，移动度较大的黏液瘤如突然阻塞房室瓣孔，患者可发作性昏厥、抽搐甚或猝死。黏液瘤病例尚可呈反复发热、食欲不振、关节痛、贫血、红细胞沉降率增快和血清蛋白增高症状，可能是机体对肿瘤的免疫反应，少数黏液瘤病例最早的临床表现是周围动脉损害，摘除栓子经病理切片检查才明确诊断。左心房黏液瘤胸部X线常显示左心房、左心室肿大，肺部淤血等为二尖瓣病变相似征象。心电图表现与二尖瓣病变相似，但黏液瘤病例很少出现心房纤颤，左心房黏液瘤的临床诊断易与风湿性二尖瓣病变相混淆。左心房黏液瘤的诊断标准：①并非由体力活动所致的心悸、呼吸困难、咯血、交替性低血压和眩晕。急性心源性脑缺血综合征发作与间歇性发热；②有易反复发生的周围动脉栓塞现象，而无细菌性心内膜炎或二尖瓣膜病的证据；③听诊有肿瘤“扑落”音，随体位改变，心脏杂音也改变；④用强心剂不能改善肺淤血；⑤超声心动图示左心房内有云雾状反射光团，可随心动周围迅速移动。心脏彩超是诊断左心房黏液瘤的“金标准”。

左心房血栓的形成原因：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，心房颤动导致左心房血栓形成的主要原因。因为二尖瓣重度狭窄后引起左心房肿大。左心房肿大的同时，左心耳的面积、容积也增大，左心耳功能下降可能与血栓形成有关[5]。持续性心房纤颤使心房游离避，房间隔及心耳的心肌细胞呈“冬眠”样改变，即细胞显著增大，心肌内肌纤维丧失，糖层积聚线粒体形态、大小发生改变，肌质断裂，从而导致左心耳及心肌细胞扩大，心肌收缩功能下降，左心耳排血量减少，左心房血液不能有效排空而淤积形成血栓。同时，左心耳独特的钩状结构及心内膜富含的肌小梁结构更易发生血流淤滞，心房颤动时收缩功能丧失，左心耳的血流更加缓慢，加上经常不可避免的血管壁损伤，很容易形成血栓，并黏附于梳状肌上，新旧血栓的不断堆积，形成了巨大血栓[6]。左心房血栓的诊断标准：①有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤颤的病史；②产生的巨大血栓与年龄大，病程长，二尖瓣狭窄程度及左心房内径，心律及心率不稳等有关，病程长，瓣口面积小，形成巨大血栓的可能性大；③二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全时，可使二尖瓣狭窄的舒张晚期杂音减弱或消失；④心脏彩超可见：左心房内探及强回声光团，与左房壁相连，分布欠均，形态不规则，不随血流改变，随舒张收缩期有不规则运动。心脏彩超是鉴别左心房黏液瘤与巨大血栓的“金标准”。

左心房黏液瘤约占心内原发肿瘤的75 %，黏液瘤多有蒂，附着于房间隔，卵圆窗附近，附着面积小，多为圆形，椭圆形，边缘规整，并随血流运动形态发生改变，活动幅度大，并随心动周期有明确的规律性运动，舒张期瘤体深入左心室或部分崁嵌于二尖瓣口，收缩期回到左心房，肿瘤形态复原。心内血栓无蒂，多附着于左心耳，后壁及前壁，附着面积广，边缘不规整，形态不发生改变，很少随血流运动。该患者病史3、4年，但无明确的风湿病史及系统的体格检查，加上基层医院没有心脏彩超及CT等设施，X线机器落后，是导致误诊的主要原因。然而，目前的双向转诊，使患者可以在基层得到及时救治，预防了病情的恶化，为患者手术争取了时间。

[1] 吴雅峰,张桂珍.实用心脏超声诊断学[M].北京:中国医药科技出版社,1996:3.

[2] Kim H,Park EA,Lee W,et al.Multiple cerebral and coronary aneurysms in a patient with left atrial myxoma[J].Int J Cardiovasc Imaging,2012,28 (Supple 2): 129-132.

[3] Andreou AY,Iakovou I,Dimopoulos AK,et al.Complex coronary artery anatomy in a patient with prolapsing left atrial myxoma[J]. Herz,2012,37(3):342-346.

[4] Maddali MM,Abduraz AM,Panduranga P,et al.Left atrial myxoma with coronary artery disease: an unexpected preoperative findingcase report[J].Middle East J Anesthesiol,2011,21(3):413-417.

[5] Kuhl T,Wendt S,Langebartels G,et al.Recurrent left atrial and left ventricular thrombosis due to heparin-induced thrombocytopenia: case report and short review[J].Thorac Cardiovasc Surg,2013,61 (6): 537-540.

[6] 程仁力,王志荣,张澍,等.心房颤动患者左心房血栓形成机制的初步研究[J].蚌埠医学院学报,2012,37(9): 1053-1056.

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：1671-8194（2014）02-0191-02