规范护理文件资料管理 提升优质护理内涵建设

申良荣 申 璇 辛 霞 辛爱丽 高建民*

（西安交通大学医学院，陕西 西安 710061）

规范护理文件资料管理 提升优质护理内涵建设

申良荣 申 璇 辛 霞 辛爱丽 高建民*

（西安交通大学医学院，陕西 西安 710061）

目的 通过规范护理文件资料管理，提高护士工作质量和效率，提升优质护理服务及管理水平。方法 结合ISO9001质量管理体系认证标准，建立文件资料管理框架，按行政管理、业务管理、护理安全管理、服务对象评议、护理科研和教学、护理文化信息与活动六大类文件资料，分别建立目录、进行编号、归档保存。结果 文件资料控制程序和方法的建立应用，方便护理人员对文件资料的使用、查询、追溯和保管。结论 科学化、规范化的管理，使护理文件资料归档管理井然有序，保障了护理管理的连续性、有效性及可追溯，对减少护患纠纷隐患，增强护患关系和谐起到积极作用。

护理文件；资料；优质护理；护理管理

优质护理服务以“抓基础、重内涵、建机制”为核心重点工作。总目标是“以患者为中心”，提升医疗护理质量，确保患者安全，提高患者满意度。护理管理效率和效果对推动优质护理工作起着至关重要的作用。管理主要是通过标准和制度文件的出台，对护理人员进行制度和标准的培训指导、加强监管、督导落实，达到质量的持续改进。文件、资料管理的规范化是护理管理的基础。为探索规范、科学的护理文件资料管理方法，借鉴文秘文件资料管理经验，结合我院通过ISO9001标准认证体会，探索出护理文件资料管理方法，经过多年实践与完善改进，取得良好效果。

1 文件与资料

1.1 文件

以文字或图示描述管理内容或业务内容、通过规定程序，由有权人员签署发布，要求接收者据此做出规范反应的电子文档或纸质文档。

1.2 资料

资料是形成档案的基本元素，是管理或处理事务过程中形成的一切具有原始性、记录性、知识性、信息性的物质材料。

1.3 护理文件资料种类

护理是一门专业，临床护理所设计内容甚广。根据所涉及业务技术范畴，主要分为行政管理、业务管理、护理安全管理、服务对象评议、护理科研和教学、护理文化信息与活动六大类护理文件资料。

1.3.1 行政管理类

包括卫生部颁布的主要与护理有关的法律法规；卫生行政部门对本行业的执业规范标准及要求、政策信息；对卫生行政部门指令性任务的落实情况；护理工作制度、医院感染控制管理制度；护理人力资源管理、各级护理人员岗位职责、岗位描述、奖惩与激励；科室经济业务运行状况，护理设施设备管理等文件资料[1]。

1.3.2 业务管理类

主要指护理质量控制与持续改进的体系文件资料，包括护理质量管理的组织形式、护理质量标准、质量目标及质量评价指标体系、护理质量检查标准、医院感染控制标准、各项护理技术操作常规及操作规程、工作流程、规范性健康教育资料、实施护理质量监控的相关记录（原始资料、反馈分析、改进跟踪记录，体现PDCA循环的质量控制方法资料等）、新业务、新技术的改进和推广等文件资料。

1.3.3 护理安全管理类

包括病区安全管理（病区水电气及环境安全管理、基础设施设备安全管理）、患者安全管理（不良事件管理制度、各种护理不良事件高危人群评估表及防范措施、登记分析上报记录等）及护士安全管理（护士职业防护和意外伤害管理）。

1.3.4 服务对象评议资料

包括不同服务对象对护理工作评价的资料，如患者满意度调查、医师满意度调查、特殊科室（新生儿、ICU等）家属满意度调查原始及分析改进资料、患者投诉处理、第三方满意度调查等。

1.3.5 教学科研类

科研类包括护理科研立项、科研进度跟踪、论文发表登记。教学和进修资料包括实习学生、进修护士、新上岗护士岗前培训、护生与进修人员的临床教学、在职护士的继续教育等。

1.3.6 护理信息文化与活动类

包括参加各类会议及培训记录、接待参观记录、义诊活动、院内简报类等。

图1 文件资料管理结构框架

护理文件资料包含的内容丰富，涵盖面广泛，性质、类别、层次较为复杂，彼此之间相互联系、又互为补充的统一体。建立并保持规范化的文件资料控制程序，方便查询、可追溯，利于提高工作效率，保证文件和资料的适用性、系统性、协调性、完整性和有效性[2]，在提高护理质量管理和患者满意度中均发挥重要作用。

2 护理文件资料管理存在问题及对策

2.1 文件资料归类保存无统一管理框架标准可循[3]，放置混乱，造成无管理或管理凌乱，不利于文件资料的规范管理和使用。建立规范、科学的框架是文件资料管理的基础。

科室文件资料种类繁杂，来源渠道多样，有国家卫生部、地方省卫生厅、地方市卫生局及医院各行政职能科室等。对文件资料管理时，根据类别进行梳理归类，可按下列结构框架（图1）。

分类框架一旦确定，一般不能随意改变，否则会对护理人员使用和查找带来不便。对已完成分类的文件资料进行分册、组卷，固定存放位置，做好标识，对护理人员进行使用方法的培训，并规定在查阅之后及时放回原处，不得随意乱放，不得在文件上乱涂乱画。

2.2 分类的文件未建立目录，无目录做索引，使同一类文件无使用规律可循，导致文件查阅、查询、追溯不便。或查阅后无放置规律可循，放置随意，导致使用后未及时归还、丢失均不易发现。建立文件资料目录是文件资料规范管理、提供便捷使用的关键。

对分册的文件资料按收文或资料产生的时间顺序编号、放置，建立目录单：包括序号、文件资料名称、文件编号（方便查询及追溯）、备注等，目的是方便查阅、文件使用后的快捷归位，避免归类、归位出现混乱现象，能够保持文件资料清晰、完整。同时，对照目录编号，容易发现不在案的文件，提醒管理者及时找回文件。

2.3 作废文件未及时销毁，无标注，导致一个文件多个版本，对学习、掌握和落实文件精神带来困难，造成执行不力。确保使用中文件版本的适宜性、有效性是文件管理的核心。

科室在工作中执行的法律法规、管理制度、行业标准等文件必须是国家卫生部、本行业或本院最新提供的适用的、有效的文件，才能保持高质量、高效率推进各项工作。对已明确作废的文件，职能部门要及时收回、统一销毁，杜绝文件外流、内容外泄。特殊情况需保留作废文件时，加盖作废章或标注“作废”字样作为标识，防止作废文件的逾期使用。超过保存期限的资料及时销毁。

2.4 日常护理资料收集、积累习惯未养成，对资料保存意义认识不足，造成在使用时资料不全或缺如。及时、准确收集管理中产生的第一手资料是管理及监控过程的重要体现，有助于各类护理资料的整合与分析，为护理科研提供基础资料，为持续改进管理工作、科学决策提供依据。

养成随时办、随时存的良好习惯，将收集工作做在平时。将科室各阶段、各时期的护理管理、护理活动进展情况的材料按管理时限要求完整地保存，结合归类框架，按照逻辑联系，将分散的归档文件装订成“案卷”，既便于保管，也便于提取和调阅。护理资料包括护理质量控制的原始资料、数据分析、人力资源管理资料、护理科研、护理教学、护理继续教育等资料。收集资料的方法有：现场拍照、摄影、文字记录、电子文件记录等。

2.5 护理资料保存期限不明确，过早遗弃有参阅意义或无限期保管无价值资料，造成资料缺失或占用保管空间。明确资料保管有效时限，便于对有效数据资料的统计分析和查阅。

一般新出台政策落实的跟踪资料多为1年，常规性管理资料保存期限为3年，特殊情况5年。在资料保管时，根据年度对资料进行整理、归档保存，方便查找和按期销毁。随着护理专业学术内容的不断更新，无限期保管先前产生的资料，失去追溯意义，占用保管空间。过早丢弃资料，造成资料缺失，不能提供必要的追溯性，甚至存在护患纠纷隐患。

3 效 果

优质护理倡导简化护理文件书写，目的是护士有更多的时间和精力用于患者的临床护理、健康教育、康复技能训练，提高患者舒适度和生活质量，增强护患关系和谐提高患者满意度和护士成就感。规范化文件资料管理，对护士及时准确领会文件精神、行业标准要求起到积极作用。促进护士长管理的科学化、规范化建设，培养护士人人参与管理意识，使护理工作有章可循、有法可依，进一步规范护士了行为。此方法简捷，便于掌握，使护理文件资料归档保存井然有序，使得各类护理文件资料之间的联系更加清晰、简明。根据类、卷、编号进行文件的查找和调用，可以实现快速查找，快捷调用，达到事半功倍的效果，提高了工作效率。方便必要时资料追溯，降低护理纠纷发生，改进护患关系，有利于提高患者满意度。保证了护理文件资料管理的连续性、有效保存。

[1] 崔颖,张进生,冯江.以内部审核促进医院质量管理持续改进[J].中国医院管理,2011,31(1):30-33.

[2] 何志平,张淑艳,张晓军.文件和资料管理在技术工作中的应用[J].黑龙江交通科技,2002,25(6):71-72.

[3] 张中平.关于医院档案信息化管理的研究[J].中国医药指南, 2012,10(11):690-692.

Standardized Management of the Nursing Documentation, Enhancing Connotation Construction of High Quality Nursing Care

SHEN Liang-rong, SHEN Xuan, XIN Xia, XIN Ai-li, GAO Jian-min
(Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an 710061, China)

Objective To standardize nursing documentation management, enhance the level of care management. Methods Combined with ISO 9001 quality management system certification standards, after finishing classification of nursing documentation, creating a directory and archiving, establish and maintain standardized documentation controlling procedures. Results Nursing documentation can be divided into six categories as administration, business management, nursing security management, service objects council, nursing research and teaching, nursing cultural information and activities, pursuant to which we can establish a standardized, scientific documentation management framework and conduct a standardized management. Conclusion The standardized management makes the nursing documents archiving orderly, which ensures scientific and continuity of care management. To reduce nursepatient disputes dangers, enhance nurse-patient relationship plays a positive role.

Nursing documents; Data; High quality nursing care; Nursing management

R47

：C

：1671-8194（2014）02-0251-03

*通讯作者：E-mail:gaojm@mail.xjtu.edu.cn