塑料胆管支架治疗高龄胆总管结石的体会

吴基洲刁占林

（1 辽宁省朝阳市中心医院消化科，辽宁 朝阳 122000；2 辽宁省朝阳市卫生学校，辽宁 朝阳 122000）

塑料胆管支架治疗高龄胆总管结石的体会

吴基洲1刁占林2

（1 辽宁省朝阳市中心医院消化科，辽宁 朝阳 122000；2 辽宁省朝阳市卫生学校，辽宁 朝阳 122000）

目的 讨论塑料胆管支架置入术治疗高龄胆总管结石患者的疗效。方法 对24例高龄胆总管结石患者经内镜放置塑料胆管支架。结果 24例患者放置塑料胆管支架后1周腹痛、发热等急性胆管炎症状均缓解，17例患者结石有不同程度缩小，经2次ERCP取石成功，5例无明显改变，支架堵塞后予更换支架治疗，1例支架放置3年，期间胆管炎复发2次，经抗炎治疗好转，1例支架脱落转外科手术。该组病例并发症总发生率为4.16 %。结论 塑料胆管支架置入术治疗高龄胆总管结石患者安全有效，并发症少，在高龄胆总管结石患者群中可以应用。

胆总管结石；经内镜胆管塑料支架置入术；高龄

塑料支架引流术又称内镜下逆行胆管引流术（ERBD），在ERCP治疗中主要应用于胆管良恶性狭窄，同时也可用于取石困难的患者。高龄胆总管结石患者全身状态差、不能耐受长时间内镜操作，或结石多发、巨大结石者，ERBD治疗可取得较为理想的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年10月至2012年9月我院收治的胆总管结石患者，均为高龄，年龄在80～95岁，平均年龄84.3岁，患者大多表现为反复发作的腹痛、发热、黄疸，其中急性梗阻化脓性胆管炎并感染性休克2例。所有患者均经B超、CT、MRCP检查确诊胆总管结石，结石直径均≥20 mm，数量为单发或多发；其中9例曾因胆石症行胆囊切除术或胆总管剖开取石术；17例合并不同程度心肺功能异常；8例患有脑血管病后遗症，遗留不同程度意识及肢体活动障碍。

1.2 器械

Olympus TJF-240型电子十二指肠镜，德国ERBE公司的ICC-200高频电刀，拉式切开刀，斑马导丝，Cook塑料胆管支架（“圣诞树”支架），规格8.5F，长度8～14 cm。

1.3 操作方法

所有患者术前做心脏彩超、肺部CT、血气分析等检查，心肺功能不全者积极用药物治疗，尽量改善症状。麻醉方式采用盐酸哌替啶50 mg+地西泮5 mg缓慢静推，无明显前列腺肥大者予山莨菪碱10 mg静推，术中予吸氧及心电、血氧饱和度监测。插镜至咽部时吸尽口腔内的分泌物，小心轻柔进镜避免患者恶心。常规行胆管造影，了解结石数量及部位，确定塑料支架的长度。沿导丝置入塑料胆管支架，保证支架近端的侧翼越过结石，末端的侧翼位于十二指肠乳头外，支架放置后可观察到胆汁自支架流出。也可做乳头括约肌小切开后再放置支架，通常放置1枚塑料胆管支架。

1.4 随访

出院后电话随访，嘱其每隔3～6个月于门诊做肝胆脾B超检查，观察并记录引流管是否在位、结石大小及数目变化情况。

2 结 果

所有24例患者均成功放置塑料胆管支架，平均内镜操作时间16.4 min，术后合并吸入性肺炎1例，经抗炎治疗好转，原有心肺功能不全者症状并未加重。术后高淀粉酶血症4例，均于2 d内恢复正常，并未出现持续腹痛等胰腺炎症状，无1例出现消化道出血及穿孔。术后1周所有患者腹痛及发热消失，术前异常的血常规恢复正常，肝功酶学及黄疸指标均明显下降。术后随访2～30个月，14例患者胆总管结石有不同程度缩小，经2次ERCP取石成功；5例结石大小变化不明显，随访期间出现腹痛、发热及黄疸等胆管炎症状，因家属不同意做手术，予更换胆管支架及抗炎治疗，病情均缓解；2例患者随访期间死亡，死亡原因分别为肺部感染及再发脑血管病，并非胆系感染；1例患者患有重度心功能衰竭，随访期间曾因胆系感染2次入院治疗，经抗炎治疗均缓解；2例患者胆管支架脱落，转外科手术治疗。

3 讨 论

随着人民生活水平的提高，保健意识的增强，高龄人群也越来越多，我们将高龄定义为80岁以上的人群。我国是胆石症高发地区，在我国成年人胆总管结石的患病率为20 %～40 %[1]，高龄人群患胆总管结石如何治疗是我们必须要面对和解决的问题。高龄人群易患心脑血管疾病，常合并慢性肺病，易出现多脏器功能不全。高龄患者胆总管结石的特点是长时间不就医导致结石大且数目多，对疼痛不敏感，多数都是出现严重的腹痛、黄疸及寒战高热等症状时才会入院诊治，因此胆系感染很重，易出现多脏器功能衰竭，因此尽早行胆系引流是治疗的关键。传统的开腹胆总管切开取石术虽然结石清除率高，但创伤大、术后恢复慢，尤其是全麻对患者身体条件要求高，因此不适合高龄患者。随着内镜器械的改进和操作技巧的提高，内镜治疗胆总管结石已经成为一种成熟的技术，尤其对于高龄和手术风险大的患者，内镜取石是一种很好的选择[2]。对于内镜下难以清除的结石，尤其是高龄不能耐受长时间内镜操作者，可放置塑料胆管支架，有助于胆汁引流，减少发作频度，待结石疏松后再行取石，可以降低操作难度[3]。

本组患者应用ERBD治疗高龄患者胆总管结石，发现支架置入后可以使部分患者大结石变小，由于患者平稳度过急性期，全身状态改善，经2次ERCP操作可将胆总管结石清理干净；不能耐受ERCP或不愿更换支架的患者，我们发现其胆系感染的发作频度较术前明显减少，抗炎效果也更显著。与ENBD相比，ERBD具有引流效果相当、痛苦小、无胆汁丢失等优点，为患者身体修复创造了条件。

本组患者中并发症主要为高淀粉酶血症，另有1例因脑血管病误吸致肺部感染，并发症总发生率为4.16 %。为避免并发症的发生，在操作中应该注意以下几个问题：①内镜器械应严格灭菌以避免医源性感染。②内镜操作要轻柔，避免粗暴操作致使患者恶心，通过咽部时应尽量吸尽局部的分泌物，以免口咽分泌物及胃内容物反流致误呛。③尽量减少内镜操作时间，本组患者平均内镜操作时间为16.4 s。④放置支架前可做十二指肠乳头括约肌小切开，则支架和结石机械挤压形成的胆泥容易排出胆管，且小切开不会影响支架的固定。⑤为防止支架脱落，我们选用Cook公司的“圣诞树”支架，因侧翼多有利于支架稳固，不易脱出。本组有2例支架脱落可能与结石移行时挤压支架有关。我们认为，ERBD治疗胆总管结石一般不必更换支架，除非支架堵塞致胆系感染或支架脱落，因为支架可防止结石嵌顿，支架阻塞后可利用支架与结石之间的缝隙引流胆汁[4]。

综上所述，对于高龄合并胆总管大结石者不能耐受手术及长时间内镜操作的，ERBD安全性高、痛苦少，可以快速缓解症状，提高患者生存质量，是一种有效的替代方法，可为择期手术赢得时间。

[1] 黄志强.胆道外科基础与临床[M].北京:人民卫生出版社,2003: 3-7.

[2] 李兆申,许国铭.ERCP基本技术与临床应用[M].济南:山东科学技术出版社,2001:82-92.

[3] 胡冰,周岱云,龚彪.ERCP临床诊疗图解[M].上海:上海科学技术出版社,2004:275.

[4] 刘军,邓登豪,邹晓平,等.内镜下胆道支架引流术在复杂胆管结石中的应用[J].中华消化内镜杂志,2008,25(8):434-435.

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