网塞加平片行无张力疝修补术276例治疗体会

龚建鸣 潘良明

（上海市金山区亭林医院外一科，上海 201505）

网塞加平片行无张力疝修补术276例治疗体会

龚建鸣 潘良明

（上海市金山区亭林医院外一科，上海 201505）

目的 探讨网塞加平片无张力疝修补术在腹股沟疝中的临床应用。方法 回顾性分析我院2009年1月至2013年5月276例腹股沟疝无张力修补临床资料，全部采用网塞加平片无张力修补术。结果 276例全部治愈，4～7 d出院。结论 网塞加平片行无张力修补术治疗腹股沟疝疗效良好，操作简易、创伤小、恢复快、无显著并发症。

无张力疝修补术；网塞；平片；疝；腹股沟

腹外疝中最常见的是腹股沟疝（斜疝、直疝）和股疝，传统的手术方式有疝囊高位结扎术、疝修补术、疝成形术等。自从1989年Lichtenstein[1]在美国外科杂志上提出“无张力疝修补术”的概念后，无张力疝修补术已经逐步取代传统术式成为疝治疗的新标准[2]。本文回顾性分析2009年1月至2013年5月我院普外科收治的276例腹股沟疝手术患者的临床资料，分析、评价网塞加平片无张力疝修补术在治疗腹股沟疝中的应用价值和治疗体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组276例腹股沟疝患者，男性218例，女性58例，年龄22～78岁，平均55.8岁，腹股沟斜疝222例（其中双侧28例），直疝39例，股疝15例，均符合腹外疝的诊断标准[3]。

1.2 方法

1.2.1 材料

采用法国ASPIDE MEDICAL生产的SURGIMESH，EASYPLUG作为疝修补材料。

1.2.2 手术方法

采用硬脊膜外麻醉。①切口选择：于耻骨结节外上方和腹股沟韧带中点上方2 cm做一连线，长6 cm，充分游离腹股沟管前壁，显露联合肌腱和腹股沟韧带。②游离精索，常规游离髂腹下神经和髂腹股沟神经（在斜疝尤为重要），充分显露腹股沟管后壁，斜疝在打开提睾肌后在精索内上方找到疝囊，直疝在直疝三角找到疝囊，股疝则在股管上方腹膜处找到疝囊。③处理疝囊：小的疝囊游离后全部回纳入腹腔，大的疝囊予以横断，远端彻底止血旷置，近端结扎加缝扎使之成为一个小的疝囊，再游离至疝囊颈后回纳入腹腔。④置入网塞：将圆形网塞折叠成锥状经疝囊颈填塞于腹膜外，妥善固定于周围韧带及肌腱，一般4～6针，对于Ⅱ型、Ⅲ型斜疝[4]，尚可将腹横筋膜间断缝合加固。⑤放置平片：在精索后方置入平片，内侧超过耻骨结节2 cm，上叶缝于联合肌腱和腹内斜肌肌膜，下叶缝于腹股沟韧带（斜疝、直疝）或耻骨梳韧带（股疝），股疝患者同时将股管缝合关闭，将补片开叉的尾叶围绕精索固定于内环的外侧。⑥精索前方缝合腹外斜肌肌腱，重建外环口，单股可吸收线缝合脂肪，皮内缝合皮肤。

2 结 果

本组患者全部治愈，手术时间20～60 min，平均35 min。患者在6～24 h内即可下床活动，切口疼痛2～3 d，可酌情予以对症处理，4～7 d出院。切口均Ⅰ期愈合，无术后高热、皮下积液、尿储留、切口感染发生，随访3～24个月，除1例因未遵医嘱术后1个月即从事重体力劳动导致复发外均未见复发。

3 讨 论

腹股沟疝是普外科常见疾病，体力劳动者、长期便秘、慢性咳嗽者、前列腺增生者以及有营养障碍的老年患者尤其高发，手术是唯一有效的治疗方法。传统的疝修补术是将不在正常解剖位置的组织在承受一定张力的情况下强行缝合固定在一起，从理论上讲是无法正常愈合在一起的，且均为在腹股沟原有缺损的临近组织上修补，本身修补组织的抗压力就差，从而导致术后复发率较高。法国的Fruchaud通过腹腔镜经腹股沟管后路进行了精细的观察，提出了“耻骨肌孔”的解剖概念。他认为，位于下腹壁的上界为腹外斜肌、腹横肌，下界为上耻骨枝骨膜，内侧是腹直肌，外侧是髂腰肌的这一区域，缺少平滑肌及其他坚硬的腱性组织，它包含了传统意义上的腹股沟管、直疝三角和股环。正是由于该区域的薄弱导致了腹股沟疝的多发、易发。无张力疝修补术是以腹股沟解剖为基础，以人工材料来加强腹股沟管后壁，从而克服了传统手术对解剖的干扰，而且缝合不具有张力，使其更加符合机体生理。网塞和平片联合修补恰好立体加强了这一薄弱的区域。目前欧美发达国家应用人工网修补的手术率已高达90%[5]，在我国的应用率也在逐渐上升。法国ASPIDE MEDICAL生产的SURGIMESH，EASYPLUG为100%聚丙烯材质制成，通过热粘合处理使强度增加的非编织加固材料植入物，易固定和成型，解剖记忆力强，大孔设计操作方便，易于组织生长，便于引流。将网塞置于腹膜外，固定于腹横筋膜上，改变了腹腔内压力的方向，使腹腔内压力被分解，减少对腹壁的冲击。聚丙烯网片置放于腹股沟管后壁以填补腹壁缺损，加强腹壁缺损，真正消除了联合肌腱和腹股沟韧带强行缝合所造成的张力，基本消除了疝修补手术后的复发问题。在本组治疗过程中我们有如下体会：①完善的术前准备，积极治疗慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生症、便秘等诱发腹内压增高的疾病。②熟悉腹股沟区的层次和解剖结构，包括疝囊、疝环、精索及缺损区域，切实保护好髂腹下神经和髂腹股沟神经，避免因操作粗暴导致神经损伤引起相应支配的肌肉萎缩，从而导致腹壁薄弱致疝复发；在游离髂腹股沟神经时，在它经过腹内斜肌表面可有一小血管需仔细结扎，否则可引起麻烦的出血[6]。③充分游离腹膜前间隙，内侧缘至腹直肌后近中线处，上至腹内斜肌和腹横肌形成的弓状缘上2～3 cm，外侧游离至髂腰肌，下至耻骨梳下缘。④如遇疝囊较大，不必全部游离，否则出血较多易引发血肿不利于愈合，可将疝囊横断，使其成为一个较小的疝囊后再游离予以回纳。⑤网塞置入后，需与腹横筋膜固定缝合4～6针，最好能与附着于髂腰筋膜与耻骨上支之间的髂耻束缝合。如果只是简单地将薄弱的腹横筋膜内翻，疝环充填物将会悬浮在薄弱组织顶部，当患者腹内压增高时会出现网塞漂移，导致修补失败。⑥平片要足够大，妥善固定于耻骨结节表面的筋膜，腹股沟韧带（斜疝、直疝）或耻骨梳韧带（股疝），联合肌腱和腹内斜肌表面的肌膜，需平整固定于腹膜前腹股沟管后壁，切忌卷曲移位，否则疝易复发；内侧固定要超过耻骨结节2 cm，要固定在耻骨结节表面的腱膜上，不要深缝于耻骨骨膜上，否则可导致术后长期疼痛。平片固定时注意勿压迫神经。⑦内、外环口重建要大小适中，一般容一示指尖。⑧严格无菌操作，彻底止血。针对有生物材料植入的修补术是否应用抗生素文献上仍有争论[7]，并且也有主张应用预防性抗生素的报道[8]。我们的经验是除有慢性呼吸道感染外，不管是否有其他高危因素，一律不用预防性抗生素，并未见到感染发生。⑨提倡术后沙袋压迫伤口6～12 h，使补片和组织紧密贴合及防止血肿，能减轻术后因精索移位造成的切口隆起不适感。我们体会，网塞加平片行无张力疝修补术治疗腹股沟疝创伤小、操作简易、手术时间短、无显著并发症。可明显减少术后疼痛，缩短恢复时间[9]，值得大力推广。

[1] Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty[J].Am J Surg,1989,157(2):188-193.

[2] 庞勇.98例腹股沟疝无张力修补术治疗体会[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2011,5(3):311-314.

[3] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1271.

[4] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:392.

[5] Kehlet H,Bay-Nielsen M.Danish Hernia Database Collaboration. Nationwide quality improvement of groin hernia repair from the Danish Hernia Database of 87,840 patients from 1998 to 2005[J]. Hernia,2008,12(1):1-7.

[6] Zollinger RM Jr,Ellison EC.佐林格外科手术图谱[M].9版.北京:人民卫生出版社,2012:448.

[7] Yin Y,Song T,Liao B,et al.Antibiotic prophylaxis in patients undergoing open mesh repair of inguinal hernia:a metaanalysis[J].Am Surg,2012,78(3):359-365.

[8] Celdran A,Frieyro O,de la Pinta JC,et al.The role of antibiotic prophylaxis on wound infection after mesh hernia repair under local anesthesia on an ambulatory basis[J]. Hernia,2004,8(1):20-22.

[9] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,7(1):1-3.

Treatment Experience of Network Plug and Plain Film Tension Free Hernioplasty of 276 Cases

GONG Jian-ming, PAN Liang-ming
(No. 1 Department of Surgery, Tinglin Hospital of Jinshan District, Shanghai 201505, China)

Objective To investigate the net plug flat piece of clinical application of tension-free hernioplasty in inguinal hernia. Methods Retrospective analysis of our hospital from 2009 January to 2013 May 276 cases of inguinal hernia without tension repair all clinical data, all adopt network plug and plain film for tension free hernioplasty. Results 276 cases were all cured, 4-7 days after discharge. Conclusion Mesh plug tension free repair effect of plain film inguinal hernia treated good, simple operation, small trauma, quick recovery, no significant complications.

Tension free hernioplasty; Mesh plug; Plain film; Hernia; Inguina

R656.2

：B

：1671-8194（2014）06-0009-02