严重骨盆骨折急诊应用外固定架治疗的研究

王宏家 于连有 朱玉辉 李晓华 孟祥凤

（吉化集团公司总医院骨科，吉林 吉林 132021）

严重骨盆骨折急诊应用外固定架治疗的研究

王宏家 于连有 朱玉辉 李晓华 孟祥凤

（吉化集团公司总医院骨科，吉林 吉林 132021）

目的探讨应用外固定架急诊外固定治疗严重骨盆骨折的方法及疗效。方法应用外固定架急诊手术治疗严重骨盆骨折19例，交通伤11例，坠落伤5例，挤压伤3例。结果1例死于合并颅脑损伤，其余18例均获得随访，随访时间8～26个月，平均14.3个月。4例二次手术行内固定治疗。骨折均愈合良好，无骨盆倾斜、双下肢不等长（>2 cm）、下肢深静脉血栓等严重并发症发生。Majeed功能评分：优12例，良4例，可2例，优良率88.89%。结论急诊应用外固定架治疗严重骨盆骨折方法简单、手术时间短，基本无出血、无明显副损伤，对稳定骨盆环、控制出血、提高复苏率、防止后期畸形的具有重要意义。

骨盆骨折；外固定架；急诊手术

骨盆骨折占全身骨折的4.21%[1]，占骨折住院患者的1.5%～4.8%，其中3.9%～7.5%为高能量损伤所致，休克发生率高达19%～50%，病死率高至5%～20%[2]。Simonian等[3]报道，创伤早期应用外固定术，使病死率从22%降到8%。我科自2007年1月至2010年12月急诊应用外固定架治疗严重骨盆骨折19例，病例资料完整，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，均为本院2007年5月至2011年4月骨盆骨折中急诊24 h内应用外固定架治疗的患者。其中：男13例，女6例，年龄22～54岁，平均42.3岁。依据骨盆骨折Young's分类：APC型10例、LC型4例、VS型3例、CM型2例。合并伤：神经损伤1例，直肠损伤1例，尿道损伤2例，腹部脏器损伤4例，颅脑损伤3例；19例患者中合并休克者8例。入院后经骨盆前后位片、骨盆出入口检查后确诊，其中6例病情稳定后行三维重建CT检查。所选病例均在24 h内使用外固定架急诊手术治疗，其中4例2周内二次手术行内固定治疗。

1.2 方法

①急救：所有来院患者在急诊科询问病史、监测生命体征、快速查体按创伤严重程度分级实行相应的抢救治疗措施。对于危重者按Mcmurtry等[2]提出的ABCDEF（通畅呼吸道、止血扩容、过度通气、应用肾上腺皮质激素、诊断性腹腔穿刺及灌洗、注意尿路损伤、骨折制动）救治方案进行；开放性骨折者按上述程序处置同时采取一堵、二压、三固定原则处理[4]；对骨盆大出血者尽量在黄金1 h内[5]应用骨盆填塞与动脉造影放射性介入选择性栓塞相结合止血方法；对腹腔脏器损伤，在抗休克的基础上早期探查；会阴撕裂伤予彻底清创；合并的直肠损伤急诊行造瘘治疗；阴道和泌尿系统损伤行一期修补；颅脑损伤及上述合并伤请相关科室协作治疗。②骨折外固定：19例患者中10例在手术室进行，9例在抢救室床头进行。具体方法：选择局部麻醉，髂前上棘近端一横指处（约1.5 cm）髂嵴内外板中心点，尖刀戳一小口（0.5～1.0 cm），用直径2.5 cm钻头钻孔，后直接拧入直径4.0 mm或4.5 mm半螺纹固定针。沿髂嵴向前或向后定点，距离约3 cm依次钻孔、并拧入第2枚固定针（必要时拧入第3枚固定针）；同法在对侧穿入2枚或3枚固定针，两侧装上外固定架，拧紧后复位，装上连接杆。开书样骨折予适当加压，关书样骨折予适当撑开，CM和VS型结合下肢骨牵引。拧入固定针时注意控制方向，与人体矢状面成25°～40°，使固定针在髂骨内外骨板之间，深度5～6 cm。不确定者C型X线机透视纠正。

2 结 果

18例在入院后24 h内行外固定架固定术。手术时间为20～35 min，术中针孔出血最多的约50 mL。4例外固定术后2周内行内固定术。除1例在伤后28 h死于颅脑损伤外，其余所有病例均救治成功。随访时间8～26个月，平均14.3个月。2例在术后发生针道感染。随访无骨盆倾斜、双下肢不等长（>2 cm）、下肢深静脉血栓等严重并发症发生。骨折均达到骨性愈合。Majeed功能评分，优12例，良4例，可2例，优良率88.89%。

3 讨 论

骨盆骨折最严重的并发症是失血性休克，本组19例严重骨盆骨折的病例中有8例发生失血性休克，Sriussadaporn等[6]报道相符。严重骨盆骨折出血来源主要是髂内动脉分支损伤所致，同时存在海绵状骨出血、盆壁静脉丛出血，这是造成骨盆骨折患者血流动力学不稳重要原因，故及时有效地止血和补液是骨盆骨折患者抢救治疗成功的关键。虽然有报道称应用骨盆填塞与动脉造影放射介入选择性栓塞相结合止血方法是一个有效的止血策略[4]，也有人认为床头动脉造影介入栓塞较行双侧或单侧髂内动脉结扎或出血部位修补的止血方法疗效满意，降低病死率[7]，但严重的不稳定的骨折单纯上述措施抢救成功率仍不满意，骨折处松质骨面的持续渗血、骨盆腔因骨折容积的扩大、检查和治疗搬动患者导致的二次损伤和出血等因素的存在使早期固定成为必然。不稳定性骨折非手术治疗有50%遗留明显并发症，包括疼痛、跛行、神经损伤等，远期并发症达57%，已被Henderson[8]证实；而Matta等[9]研究发现，通过固定手术治疗的满意率达96%。

一般不提倡早期行切开复位内固定术，这种手术必须在休克纠正、重要脏器损伤修复后经一定术前设计和良好的麻醉下才能进行，时间上不利于急诊抢救，并且最重要的是可能加重病情，从而危及生命，违反DC原则[10]。有人认为应用骨盆兜或止血兜也能在骨盆制动固定中起到重要一作用，但是这种治疗只能是一种临时措施，多用于急诊室至专科病房的转运或处理严重并发症手术之前的止血措施。

急诊外固定架治疗严重骨盆骨折的优点在于[11,12]：①局麻下操作、损伤小、并发症少、基本无出血、手术时间短，一般可在20～30 min内完成；②固定相对可靠，可较好的恢复骨盆的完整性稳定性；③可迅速缩小盆腔的容积、增加盆腔内压力，减少出血；④减少不稳定骨折的继发性损伤和并发症，并且有利于抢救过程中的搬运和其他重要脏器损伤的快速抢救；⑤当并发症纠正后或患者状态平稳后，外固定架仍可纠正，以便使骨折达到良好复位，减少畸形率和致残率；⑥可作为最终治疗手段，也可用于临时固定，待病情平稳后对骨折二期手术内固定。外固定架的主要不足之处是对VS和CM型骨折的复位和固定不慎满意，可能不能完全作为一种最终的治疗措施，需辅助下肢牵引或者二期行内固定治疗；针道感染、固定针松动、置针点骨折也常见。针道感染是外固定架最常见的并发症，但并不影响外固定架的治疗效果。本组2例虽然发生针道感染、但在抢救治疗期外固定已经充分发挥作用，并且针道感染的治疗较容易，远期效果仍良好。固定针松动和置针点骨折与穿刺技术直接相关，个人报导不一，不能成为放弃外固定的原因。

早期对骨盆进行复位、固定、及时有效控制进一步出血现已得到广泛共识。任前贵等[10]认为循环稳定、MBP>70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、尿量>50 mL/h、意识好转等标志休克初步纠正时是对骨盆骨折行固定的时机。我们认为骨盆外固定应和休克治疗同期进行，必须在“新黄金1 h”[13]内完成，以提高抢救成功率。王东明[14]认为急诊复苏期任何类型的不稳定骨盆骨折均是急诊外固定架固定适应证，我们的经验是：除髂骨翼骨折之外的不稳定骨折和高龄患者骨折才适合行外固定架固定。必须承认严重骨盆骨折的治疗需要良好的多科合作，及时、有效的控制出血、抗休克、处理重要脏器损伤是减少并发症的关键，而外固定架的急诊应用在严重骨盆骨折的抢救治疗中具有不可忽视的重要作用，同时也是骨盆骨折患者远期功能恢复的主要手段，在严重骨盆骨折治疗中具有独特的优越性。近年来改良后的骨盆外固定架和新的碳纤维材料[15]的应用更加简化了安装、操作更简单，更加便于急症、危症的抢救，为骨盆骨折的治疗提出了一个更新的理念。

[1] 张英译.临床创伤骨科学流行病学[M].北京:人民卫生出版社, 2009:316.

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[3] Simonian PT,Routt ML Jr,Harrington RM,et al.Anterior versus posterior provisional fixation in the unstable pelvis .A biomechanical comparison[J].Clin Orthop,1995(310):245.

[4] 张英泽.骨盆骨折救治的几点建议[J].中华骨科杂志,2011,31(11): 1183-1184.

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[15] 孙鲁伟,任志富,王景彦.碳纤维材料骨盆外固定架治疗不稳定性骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志,2010,18(22):1907-1909.

R683.3

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1671-8194（2014）23-0082-02