改良Stoppa入路治疗髋臼骨折

郭志辉 李 成 陈延军

（河南省平顶山第二人民医院骨外二科，河南 平顶山 467000）

改良Stoppa入路治疗髋臼骨折

郭志辉 李 成 陈延军

（河南省平顶山第二人民医院骨外二科，河南 平顶山 467000）

目的探讨Stoppa入路治疗髋臼骨折的手术方法及临床效果。方法2010年8月至2012年8月，应用Stoppa入路治疗髋臼骨折8例。结果术后随访12～36个月，根据Matta影像学评定标准评估髋臼骨折复位质量，优6例，良2例。根据Matta改良的Merle d’Aubigne髋关节功能评分标准，优5例，良3例。无异位骨化、深静脉血栓等并发症。结论对于具有适应证的髋臼骨折，Stoppa入路不但可以获得满意的显露，而且便于骨折的复位和内固定，特别是对伴有股骨头中心性脱位及髋臼内壁内移明显者具有一定的优势。

髋臼；骨折；手术入路

自1980年Letournel描述了髂腹股沟入路治疗髋臼骨折以后，髂腹股沟入路获得了广泛的运用，已成为髋臼骨折的经典前方入路。1984年Stoppa等报道采用下腹部正中切口修补复杂的腹股沟疝。20世纪90年代以来，Hirvensalo等与Cole等先后报告采用改良Stoppa入路替代髂腹股沟入路治疗髋臼骨折，并取得满意效果。改良Stoppa入路，使手术过程相对简化，具有创伤小、显露便捷、复位方便、固定可靠等特点。我科自2010年8月至2012年8月，采用改良Stoppa入路治疗复杂髋臼骨折8例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男5例，女3例；年龄32～57岁，平均44.4岁。右侧5例，左侧3例，6例为交通事故伤，2例为高处坠落伤。采用Letournel[1]分型，横型骨折2例，T型骨折3例，前柱伴后半横型骨折1例，双柱骨折2例。患者入院后常规摄骨盆X线片及CT检查。术前均行股骨髁上骨牵引。受伤到手术时间为5～14 d，平均8.5 d。

1.2 手术方法

常规留置尿管。在全身麻醉下进行，仰卧位，骨盆以及患侧下肢常规消毒及铺巾，患侧肢体可以自由屈髋、屈膝。在耻骨联合上2 cm处做横行切口，长为10～12 cm。沿腹白线切开腹直肌，将其向外侧牵开，将患侧腹直肌切断并保留其止点。在腹膜外间隙进行钝性分离，纱垫保护膀胱，清除该间隙血肿，手指包裹纱布行钝性分离。在腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神经等组织的下方放置拉钩，向前方及外侧牵开上述组织，以显露耻骨联合和耻骨上支。此时应充分屈髋屈膝，减轻组织张力，也减轻对血管神经的损伤。找出腹壁下动脉和闭孔动脉之间的冠状吻合血管（“死亡之冠”）并将其结扎。进一步向后作骨膜下剥离，显露真骨盆入口（髂耻线）、髋臼四边体、髋臼后柱、坐骨大切迹及骶髂关节。由于闭孔神经血管束和腰骶干位于手术野深部，牵拉时注意预防损伤。屈髋屈膝的同时，便于显露，也有利于骨折的复位。助手牵引下肢或由股骨大粗隆下向股骨颈钻入一枚Schanz钉，向外牵引，用髋臼复位钳、球头顶棒或骨钩使髋臼骨折复位，根据四边体判断髋臼的复位情况。用克氏针及复位钳临时固定。C型壁下透视骨折复位满意，用3.5 mm重建钛板按照模板塑形，前方在耻骨上支后方沿着真骨盆缘固定。钛板应轻度塑形不足以利骨折复位加压，接近四边体区多加小心，以免螺钉进入关节。对于双柱骨折，尤其是高位前柱骨折或伴骨盆环骨折，应附加外侧切口，相当于髂腹股沟入路的外侧窗。通过附加的外侧入路行骨盆环或高位前柱骨折的复位与固定。我们采用改良髂股入路作为外侧附加切口，在髂前上棘做2.5 cm×2 cm×1 cm截骨，将截骨块连同腹股沟韧带、缝匠肌以及髂腰肌牵向内侧，可以良好显露髂窝、髋臼前柱及前壁。本组2例双柱骨折及1例前柱加后半横行骨折患者附加外侧切口（3例均采用改良髂股入路）以获得良好显露。手术结束常规放置引流管，修复腹直肌附着，间断缝合腹直肌鞘，按层缝合切口各层。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素72 h。低分子肝素针皮下注射，每日1次，持续10 d。24 h切口引流量＜50 mL后拔除引流管。3 d后行髋关节主、被动活动，肌肉舒缩训练。术后6～8周开始扶助行器由部分负重逐渐过渡到完全负重。术后6周、3个月、半年以及1年随访，观察骨折愈合情况以及髋关节功能。

2 结 果

8例患者随访12～36个月，平均20个月。术后3个月骨折均愈合。根据Matta[2]影像学评定标准评估髋臼骨折复位质量，优6例，良2例。根据Matta改良的Merle d’Aubigne[3]髋关节功能评分标准，优5例，良3例。无异位骨化、深静脉血栓等并发症。

3 讨 论

3.1 改良Stoppa入路的优势

改良Stoppa入路从腹膜外进入骨盆内部，能在术野显露整个真骨盆缘全程，与髂腹股沟入路相比，髂腹股沟入路就如站在屋顶隔着股外侧皮神经；髂腰肌、股神经；髂外血管淋巴管束以及精索或子宫圆韧带4根房梁对墙壁维修，而改良Stoppa入路则是站在屋内维修，方便性、可靠性显而易见。因无需显露4个解剖窗，操作简单快捷，术野清晰广泛，轻松置放双螺钉复位嵌及自如控制电钻方向，便于对四边体骨折旋转移位的暴露、复位，也便于在弓状线、髂耻线区域放置、固定塑形的支持钢板，无需分离髂外血管束、髂腰肌和股神经，没有损伤股外侧皮神经的危险，具有显露便捷、出血少、复位方便、固定可靠、并发症少等特点。

3.2 改良stoppa入路的适应证和禁忌证

改良stoppa入路适用于治疗髋臼前柱或前壁的移位骨折、横行骨折、T型骨折、双柱骨折或伴有后半横形骨折的前柱或前壁骨折[4]。该入路不能直视后方结构，故采用的是间接复位方式，因此不能用于坐骨支撑部粉碎的髋臼骨折、单纯的髋臼后方骨折和超过3周的陈旧性骨折。禁忌证包括：下腹部有手术病史，如剖宫产、子宫切除术、膀胱损伤或膀胱手术等-可增加术中膀胱损伤和切口感染风险；前列腺切除病史-Retzius耻骨后间隙过度粘连可引起术中出血增多；腹胀、肠梗阻等腹内压增高的疾病[5]。

3.3 手术技巧和注意事项

我们选择性地治疗8例髋臼骨折，体会如下：①切开腹直肌保留起止点，于腹膜外间隙用包绕纱布的手指循着骨折血肿向深部钝性分离，经常遇到丰富的血管吻合支，最重要的是腹壁下动脉和闭孔动脉之间的冠状吻合血管（即死亡之冠），应结扎这些交通支以防大出血；②腰骶干和闭孔神经血管位于手术野深部，在放置拉钩时应考虑牵开张力的大小，以防止损伤血管神经；③术中充分屈髋屈膝可放松髂腰肌和股神经、股骨近端打入Schanz钉以及球头顶棒和骨钩的使用均有利于骨折的复位；④钢板跨髋臼沿着真性骨盆下方放置，只需在一个平面上弯曲，塑形简单。

髋臼骨折是高能量损伤，多见于高处坠落伤和严重车祸，往往因大出血而病死率高，所以，及早手术恢复骨盆的稳定和盆腔容积非常重要。髋臼骨折的手术治疗具有一定的挑战性，手术成功的关键之一在于手术入路的选择。改良stoppa入路是从腹膜外进入真骨盆，只需经过一个“窗”就可以显露，在减少手术创伤的同时充分暴露手术视野，具有以下优势：①手术操作相对简单，无需打开腹股沟管；②无需游离髂血管，减少血管损伤、血栓形成和淋巴水肿等并发症；③可以直视耻骨体至骶髂关节之间区域；④可以直视所谓“死亡之冠”的冠状吻合血管；⑤可以直视四边体和后柱骨折，方便骨折的复位与固定，尤其对伴有股骨头中心性脱位、髋臼内壁内移明显者具有一定的优势[6]；⑥可以减少异位骨化的发生率，有利于术后关节功能的恢复。总之，改良stoppa入路相对于髂腹股沟入路，对血管神经影响较小，手术操作相对简单，可作为前方入路的又一选择。

[1] Letournel E.Acetabulum fractures:classification and management[J].Clin Orthop Relat Res,1980(151):81-106.

[2] Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures througn the ilioinguinal approach.A 10-year perspective[J].Clin Orthop Relat Res,1994(305):10-19.

[3] Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(11):1632-1645.

[4] 钱越宁,顾宣胤.改良Stoppa入路治疗髋臼骨折[J].浙江创伤外科,2010,15(2):185.

[5] 蔡贵泉,陈晓东.髂腹股沟入路与改良Stoppa入路治疗髋臼骨折及比较[J].国际骨科学杂志,2013,34(1):15-16.

[6] 陈晓东,崔一民.Stoppa入路在髋臼骨折中的应用[J].中华骨科杂志,2011,31(11):1245-1249.

R683.42

B

1671-8194（2014）11-0100-02