重型颅脑损伤机械通气患者支气管镜吸痰术的护理配合及疗效

王聪梅 刘瑞芳 张桂仙 孔静波（通讯作者）

河南省直第三人民医院 1）重症医学科 2）神经内二科 郑州 450006

重症颅脑损伤行机械通气辅助呼吸的患者，由于本身病情危重，加上建立人工气道的影响，使会厌失去反射作用，咳嗽反应能力减弱，呼吸道内分泌物或误咽的异物容易滞留于气管内［1］，部分病人采用常规的吸痰术效果欠佳，导致支气管阻塞和难以控制的感染，也是造成重症颅脑损伤机械通气患者高病死率的一个重要因素［2］。随着纤维支气管镜在临床诊断和治疗中的广泛应用，床旁直视下清除呼吸道分泌物成为重症监护病房的常规操作技术。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012-06—2013-12我院重症监护病房重症颅脑损伤并行气管切开机械辅助通气效果欠佳的患者26例，男18例，女8例；年龄19～81岁，平均57岁；平均机械通气辅助呼吸时间6.1d。采用床旁纤支镜直视下吸痰术49例次。

1.2 设备 国产BBF—5型便携式纤维支气管镜及相关配套材料。

1.3 操作方法及护理配合 呼吸机气道峰压值突然增高，患者血氧饱和度低于90%，听到有痰鸣音及肺部有呼吸音减低或消失，床旁胸部DR片肺部有片状阴影等为吸痰指征。首先使用密闭式吸痰管对患者实施吸痰术，每次吸引时间10～15s，连续3次没有抽出痰液且临床症状无改善的情况下采用床旁纤维支气管镜直视下吸痰术。

首先详细了解患者病情，特别是关于呼吸道基本情况的相关检查资料，熟悉床旁纤维支气管镜的具体操作步骤，协助检查支气管镜及负压吸引装置功能是否完好。对患者可能会在操作过程中出现的各种紧急情况如低氧血症、出血、支气管痉挛、心脏方面的并发症、肺不张等做好紧急处理的准备工作，同时也要掌握如何根据患者的具体情况对呼吸机的各项通气参数进行调整，还要了解各项监视数据的意义，以便发现患者生命体征的改变，及时通知医师采取积极的干预手段。

准备好常规急救的物品及药品，把抢救车推到床旁，备好2%利多卡因、生理盐水、配好肾上腺素盐水（0.9%盐水20mL加肾上腺素1mL），一次性注射器等。操作开始前充分湿化呼吸道，降低痰液黏稠度，这样有利于提高吸痰量并能降低纤维支气管镜插入和吸引过程中对黏膜的创伤。给予高流量纯氧吸入10min，尽可能增加患者的氧饱和度，提高患者的耐受能力。

如没有特别要求，一般采取患者上身抬高30°体位，防止胃内容物反流误吸，又可方便操作，经套管向气道内缓慢滴入利多卡因约3mL，以防止气道痉挛发生，全部操作均在心电、血压、心率、血氧饱和度严密监测下进行。经过气管套管将镜体插入气管内，动作要轻巧敏捷，进镜的同时仔细观察，及时吸取见到的分泌物，对于不易吸出的痰痂或血痂，不要强行抓取或推移，以免出血或造成远端气道堵塞，可用3～5 mL加有抗生素的生理盐水进行局部冲洗，软化后尽快抽吸，尽量减少注入气管内盐水的量，防止冲洗液向远端流动。如果出现气道内出血的情况，对出血部位喷洒2—3ml肾上腺素盐水止血。按顺序对左、右主支气管及各个分支快速观察并处理，每次以15s左右为宜，一般不超过3次，避免反复长时间抽吸。发现有血压、面色、心率、心律、氧分压有明显变化时要及时停止抽吸，并采取加大吸氧量等处理措施，等患者各项指标稳定后再行操作。

术后立即给予增大PEEP值的膨肺操作，防止负压吸引引起的肺泡萎陷；密切观察患者的心率、血压、呼吸和血氧饱和度等各项指标及床旁胸部DR片变化，并根据上述指标变化适当调节吸氧浓度和呼吸机工作参数，以达到最佳通气效果。及早对患者进行气道湿化和翻身、拍背护理，加快深部痰液排出，注意观察痰量和性状，出现大量血性痰液时及时通知医师处理。

2 结果

全部26例重型颅脑损伤机械通气患者纤支镜下吸痰术获得成功，听诊痰鸣音显著减少或消失；血氧饱和度术前平均为89%，术后30min平均为95%；5例肺不张患者4例顺利复张，1例部分复张。全部病例操作时出现5%～10%的一过性血氧饱和度下降，心律失常4例，操作结束后恢复正常。气道黏膜出血3例，肾上腺素盐水喷洒后出血停止，未出现严重的与操作相关的不良反应。

3 讨论

重型颅脑损伤机械通气患者是综合性医院重症监护病房常见的病例，呼吸机相关性肺炎是造成该类患者病情恶化的重要因素之一，炎性分泌物的潴留不但影响通气效果，也会加重肺部感染。吸痰术是改善通气状况、降低肺部感染最直接的办法，也是重症监护病房常规的操作技术。医护人员也为寻求合理、安全、有效的吸痰术进行了大量的研究工作［3-4］。重症颅脑损伤患者往往意识模糊，各种神经反射较低，呼吸机的应用容易造成痰液干结，自然排出困难。常规吸痰术为盲目吸引，对吸痰部位和深度难以精确掌握，容易损伤气道内黏膜，且一般的吸痰管难以进入段以下支气管，部分患者往往不能达到预期临床效果。

床旁纤支镜经气管套管进入气道内，可以快速到达目标部位，直视下清除痰液，对黏稠的痰液或痰痂、血痂进行稀释软化后直接吸取，迅速清除包括深部气道内的大部分痰液、痰痂和血痂，通畅呼吸道，改善缺氧状态，提高氧分压。由于直视下操作，减少了对气道黏膜的损伤，即使出现出血情况也能及时处理，目标性强，吸痰效率高，对解除痰液阻塞性肺不张效果明显［5］。总之，术前充分准备，术中严密监护、无菌操作，术后正确护理是纤支镜下吸痰术达到临床效果的关键。

［1］王晓南.神经内科重症患者呼吸机相关性肺炎的感染控制［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（12）：65；108.

［2］尚小玲.呼吸机相关性肺炎危险因素的分析及护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（6）：49-50.

［3］陈艳美，机械通气患者最佳吸痰时机临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（14）：4-6.

［4］朱梅.不同吸痰方式在呼吸机治疗患者中的应用比较［J］.护士进修杂志，2007，22（11）：677.

［5］韩智国，李风云，徐庆梅，等.纤支镜对急性肺不张的治疗价值［J］.中国内镜杂志，2002.17（6）：518