骨折及骨关节手术后并发脑血管疾病临床分析

徐文辉 刘富岗 崔 志 王仁浩 时永科 冯东亮

河南周口协和骨科医院手足显微外科 周口 466000

脑血管疾病是骨折及骨科手术后常见和严重并发症之一，主要包括脑血管栓塞和脑出血，脑血管栓塞最为常见，病因复杂，多数患者早期症状隐匿，体征及辅助检查不典型，如不能早期发现，及时正确治疗，病情有可能快速进展，危及患者生命或造成残疾。我院2004-01—2013-12收治27例骨折及骨关节手术后脑血管疾病患者，现就其治疗方法及预防措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例，男18例，女9例；年龄37～78岁。9例脑血管疾病发生于骨折后，18例发生于骨关节手术后。其中9例骨折后发病患者均为多发性、粉碎性骨折，18例中，7例为髋关节置换术后，5例为人工膝关节置换术后（其中8例为双膝或双髋关节同时置换）。2例为腰椎管狭窄合并多节段椎间盘突出症术后，2例为股骨粗隆间骨折合并骨盆骨折术后，1例为右肱骨开放性骨折合并前臂尺桡骨双骨折术后，1例为单侧股骨干骨折合并双胫腓骨骨折术后。本组10例为脑型脂肪栓塞综合征（脑型FES），其中7例为多发性粉碎性骨折患者，4例术前发病，3例术后。3例为多关节同时置换术后患者，神经系统为首发症状，后发展为呼吸系统、神经系统并存。5例下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），栓子脱落致脑血管栓塞。10例原发脑血管栓塞病人，其中2例为陈旧性脑梗死复发，2例脑出血。既往有高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心房纤颤等基础疾病19例，2例有陈旧性脑梗死病史，3例既往健康，但年龄较大，发生脑血管栓塞后行脑血管评价，提示既往存在严重的颅脑动脉粥样硬化。以上患者均排除脑外伤史、癫痫史。

1.2 治疗方法 术前请相关科室会诊，对合并内科基础疾病的患者进行术前干预，根据患者骨折情况、原发骨关节疾病情况及合并疾病的处理情况，制定有效、个体化的手术和麻醉方案。所有患者依据出现的神经系统定位体征，经脑MRI检查确诊为脑血管疾病。对脑血管栓塞病人确诊后，立即停用止血药，予以抗凝、溶栓脑血管复流治疗，治疗脑水肿，预防脑疝，应用脑细胞保护剂，同时立即寻找栓塞原因，对不同的栓塞原因做相应的针对性治疗。10例经检查确诊为脑型脂肪栓塞综合征，予以积极扩容，全身支持治疗，改善呼吸及循环功能，纠正电解质紊乱及酸碱失衡，补充营养，大剂量激素冲击治疗并予以脱水剂及神经保护药物治疗，应用抗生素预防感染治疗。其中1例CT确诊大面积梗死，急诊行去骨瓣减压手术。5例经检查确诊为下肢深静脉血栓脱落致脑血管栓塞，抗凝、溶栓脑血管复流治疗的同时使用腔静脉滤器，积极防治肺动脉栓塞（PE）。10例原发脑血管栓塞病人，其中2例为陈旧性脑梗死复发，予以抗凝、溶栓等常规治疗的同时，积极治疗既往存在的高血压、脑动脉粥样硬化、冠心病及糖尿病等内科疾病。2例脑出血，1例确诊后紧急行开颅血肿清除并去骨瓣减压术，1例行钻孔置管血肿引流术治疗。所有患者神经系统病情稳定后，制定系统的康复治疗计划，积极后期康复治疗。

2 结果

27例骨折及骨科手术术后脑血管疾病患者，依据GOS评分，治疗结果中良好24例，中残2例，死亡1例。

3 讨论

骨折及骨关节手术后并发脑血管疾病患者，预后的关键是早发现、早诊断、早治疗。而骨折及骨关节手术后脑血管疾病早期症状和体征不明显，头晕、反应迟钝、眩晕、视物模糊等先兆症状，易被麻醉并发症、体质虚弱、手术创伤疼痛等因素掩盖，不易引起医生的注意，骨折肢体瘫痪因疼痛等原因易漏诊，甚至被误诊为周围神经损伤，老年患者认知障碍主诉不清更加重诊断的困难。对高危患者，骨折及骨关节手术后应加强相关观察，及时进行系统的全面检查，可减少漏诊。这些脑血管栓塞病人尽早明确栓塞原因、栓子来源，这对防治病情恶化，挽救患者生命及肢体功能具有重要意义。长管状骨骨折及手术损伤后，脂肪栓子由静脉吸收、变形通过肺循环后经主动脉引起脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES），刘明铎［1］统计FES最常见的栓塞器官为脑和肺，脑占1／3，Jacobsem［2］报道脑部症状在FES中占86%。对四肢长骨多发性粉碎性骨折伤后或骨关节疾病手术后，早期突发非颅脑损伤引起的嗜唾或昏迷等神经症状，应高度怀疑脑型FES，应与外伤性脑挫裂伤、创伤性休克、蛛网膜下腔出血和低氧性脑病等疾病进行鉴别诊断。其症状有一定的潜伏期，一般为5h～3d［3］。皮肤瘀斑样的皮疹，血小板、血红蛋白下降，血尿可检及脂肪滴等可作为鉴别依据。头颅MRI是目前诊断脑型脂肪栓塞综合征最敏感的检查方法，其T2加权像的特征性改变被认为是多发伤患者鉴别原发性脑损害最有力的依据［4］。下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）栓子脱落致脑血管栓塞患者，患者卧床时间相对较长，出现神经症状的同时往往伴有下肢均匀向心性肿胀，肢体酸痛，栓塞部位压痛，可触及条索，下肢彩色血管多普勒检查可作为诊断的重要参考，但某些无症状静脉血栓临床症状隐匿，如因骨盆骨折、髋关节周围骨折导致的骶前静脉丛血栓，甚至需要下肢静脉造影确诊。5例下肢深静脉血栓脱落致脑血管栓塞患者均未发生肺动脉栓塞（PE）。本组原发脑血管栓塞患者均为老年患者，均有高血压动脉粥样硬化病史，慢性起病，以偏瘫失语为主，意识障碍发生较低，无明显呼吸系统症状，CT检查可发现脑内局限性低密度病灶。

目前认为高龄、高血压、糖尿病、高脂血症、心房纤颤是脑梗死的明确危险因素［5］。骨折及骨关节手术后发生脑血管疾病的患者多为老年人，既往多有高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病、动脉粥样硬化等基础疾患，在病人入院，特别是老年人入院时应进行心脑血管疾病的风险评估，有基础疾患患者应进行合理术前干预，徐江波等［6］认为高血压病人要避免手术后并发心脑血管疾病，一般术前收缩压应控制为128～150mmHg，舒张压应控制在82～90mmHg，糖尿病患者血糖控制略高于正常水平。赵延贤等［7］认为，术前尽量缩短使用抗血小板聚集药物的应用时间，术中注意血压维持在140～160／90～100mmHg，此血压能较好保证脑灌注量，又能减少发生脑梗死的风险，术后对高危病人进行密切监护，血压应维持在140～160／90～100mmHg。术后可常规应用低分子肝素治疗，能有效预防高凝状态，防止发生脑梗死，同时能预防下肢静脉血栓的形成。我们发现本组患者中多关节同时置换手术后脑血管疾病发生几率较高。人工关节置换手术可造成血管内皮广泛损伤，激活血液凝血系统，使血液处于高黏、高凝、高聚状态，致使患者器官在围手术期易发生栓塞。而多关节同时置换手术因手术时间长、创伤大、出血多，可能加重了以上病理过程。多关节同时置换手术虽然有缩短治疗时间、减少费用、术后康复困难较小等优点，但高危病人的多关节同时置换手术应该慎重。本组中多发性骨折行急诊一期固定所有骨折患者发生术后脑血管疾病几率也较高。顾立强［8］认为，肢体遭受严重创伤后，组织灌注不足、缺血再灌注损伤、全身炎症反应综合征以及手术创伤等可能对损伤的肢体造成二次打击。对于损伤严重、病情复杂的肢体创伤，早期进行复杂、费时且创伤大的确定性修复手术，反而增加了发生术后并发症的风险。感染会造成血管内皮的损伤，降低机体的耐受性，预防感染是防止骨折及骨关节手术后发生脑血管疾病的重要内容。

总之，术前加强全身各系统的功能评估，对相关危险因素尽早干预，选择好手术时机及方式，能有效防止骨折及骨科手术后脑血管疾病的发生。骨折及骨科手术，后脑血管疾病一旦发生，早期明确诊断、病因，正确及时的针对性治疗，能最大限度降低患者的病死率及病残率。

［1］刘明铎.实用颅脑损伤学［M］.北京：人民军医出版社，1994：423-427.

［2］Jacobsen DM.The neurology manifestations of fat embolism［J］.Neur-blogy，1996，36（2）：847.

［3］李勇，刘兴炎，田乃宜，等.14例脑型脂肪栓塞综合征的治疗体会［J］.实用骨科杂志，2009，15（10）：790.

［4］Suzuki S，Hayashi T，Ri K，et al.Brain CTandMRI findings in fat em-bolism syndrome［J］.Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi，1996，56（6）：390-398.

［5］廖小平.无症状脑梗死的预后［J］.中国实用内科杂志，2001，21（11）：648-650.

［6］徐江波，袁 宏，赵喜滨，等.520例老年骨科患者围手术期风险因素相关性分析［J］.新疆医科大学学报，2008，31（10）：1 382.

［7］赵延贤，周翠玲，关节置换术后发生脑梗死的原因分析及预防措施［J］.中国矫形外科杂志，2013，21（20）：2 118.

［8］顾立强，戚剑.创伤骨科周围神经损伤临床热点问题讨论［J］.中华显微外科杂志，2010，33（6）：476.