脑外伤跨横窦硬膜外血肿的手术方法

胡声斌 熊海洋 凌兴飞

河南信阳市中心医院神经外科 信阳 464000

手术清除跨横窦硬膜外血肿传统采取垂直于横窦的直切口，分离头皮、肌肉至颅骨后于幕上、幕下分别转孔清除血肿［1］。由于转孔可导致血肿清除不甚干净，且幕上遗留颅骨缺损，创伤大。我科近年采用马蹄形切口清除血肿，手术时间短，便于操作，血肿清除率高，幕上骨瓣得以回纳，手术效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例，男6例，女1例；年龄17～55岁，平均36岁；受伤原因：坠落伤2例，车祸3例，打击伤2例，7例的GCS评分为：13～15分2例，9～12分4例，＜12分1例。4例入院行头部CT检查即发现血肿，2例入院后次日行头部CT复查时发现，1例后枕部着力额、颞叶对冲伤，行额、颞叶血肿清除减压术后次日复查头部CT时发现。出血量10～30mL，血肿超过中线越过矢状窦者1例。病人术前昏迷程度逐渐加深，CT示脑中线结构移位，中脑水管及第四脑室明显受压。

1.2 手术方法 手术中如有头架或头托可采取俯卧位，如没有可采取侧俯卧位，根据血肿的位置画出幕上马蹄形切口位置，外侧到乳突，内侧根据血肿的位置而定，可以超过矢状窦，然后向幕下延长，靠中线部分可以延长约5cm，外侧部分略短并向内倾斜长3～4cm，整个切口其实更近似“拐棍状”。先清除幕上血肿，马蹄形切开皮瓣至颅骨，下缘位于横窦，于颅骨转孔，由于幕上、幕下硬模已被血肿推开分离，所以转孔不惧损伤硬模，下部转孔位置略靠近横窦，距离横窦约1cm即可，线锯拉开骨孔取出骨瓣，清除血肿，如血肿过大已越过矢状窦在清除血肿剥离过程中要小心，如矢状窦有破裂，小的裂口可明胶海绵压迫止血即可，裂口大的可以修补后再用明胶海绵压迫止血，血肿清除后充分止血，骨瓣边缘塞一薄层明胶海绵硬模四周悬吊，悬吊靠横窦处硬模时保留悬吊线不打结。幕上血肿清除后按划线位置切口向幕下延长，连同头皮、肌肉一起沿颅骨向下推离暴露幕下颅骨，充分止血后于幕下颅骨转孔至血肿腔，根据血肿大小可以用咬骨钳适当扩大骨孔，骨孔不需咬除太大，清除幕下血肿时靠下、靠外血肿可掏除。这样横窦处留一骨桥，骨桥下横窦上的血肿也可掏除，横窦处填塞一薄层明胶海绵，幕下硬模悬吊以靠横窦处悬吊即可，悬吊线可与幕上靠横窦的预制悬吊线交叉打结，注意力度不可太大以免对横窦有压迫，血肿清除完毕，幕上骨瓣可回纳并固定，分层缝合头皮，硬膜外放置引流管，手术结束。

2 结果

手术时间80～120min，术中出血量少，4例术中未输血。血肿清除情况：术后CT复查示：6例血肿清除完全，1例后颅窝残余血量约5mL，后颅窝解剖结构恢复正常。5例恢复良好，功能未受明显影响，2例由于合并脑其他位置损伤导致中残。

3 讨论

3.1 临床特点 硬膜外血肿多发生在颞部，以颅脑损伤导致颞骨骨折引起脑膜中动脉破裂最为常见，发生在后枕部较少，文献报道约占整个硬膜外血肿的10%左右，血肿常跨越横窦到达幕上或幕下。后枕部尤其是后颅窝的解剖特点是空间狭小且重要组织多，出血压迫中脑水管及第四脑室，影响脑脊液的循环通道，引起颅内压的急剧上升，压迫重要脑组织脑干，引起病人意识状态及生命体征发生剧烈变化，严重者引起枕骨大孔疝导致死亡，而且变化时间较短，有时甚至来不及处理就已经出现严重后果，所以后枕部血肿早发现、早诊断、早治疗就显得极为重要［2］。血肿发生的原因主要有以下几个原因：（1）颅脑损伤导致后枕部颅骨骨折，骨折线或骨缝出血。（2）颅脑损伤引起后枕部硬模剥离、撕裂导致出血，或骨折片损伤横窦引起出血。（3）颅脑损伤后病人额、颞叶对冲伤导致脑挫伤、脑出血颅脑前半部行血肿清除减压术，脑脊液大量释放手术过程中或术后颅内压力减退过快导致后枕部硬模撕裂导致出血。（4）文献报道称小儿颅脑外伤后枕部血肿发生几率高于成年人，这是因为小儿颅骨弹性好，后枕部受力时颅骨内板突然凹陷后回复导致硬脑膜剥离导致出血，但临床上发生率并无明显区别［3］。

3.2 手术指针 后枕部出血要引起高度重视，具体需要积极手术的出血量大致为：（1）后颅窝血肿超过10mL；（2）跨横窦硬膜外血肿量10～15mL，横窦受压；（3）脑中线结构移位，脑室系统受压，特别是中脑水管和第四脑室受压者。颅脑损伤患者的意识、生命体征的观察尤为重要，伤后24h积极复查头颅CT，特别是后枕部者力者，对后枕部着力引起额、颞叶对冲伤的无论手术与否，都要积极复查，以避免迟发的硬膜外血肿没有及时发现。

3.3 手术方式 普通跨横窦的后枕部硬膜外血肿多采用垂直于横窦的直切口，切开头皮、肌肉至颅骨后分别于幕上、幕下转孔清除血肿，也有采用S形切口以利于咬除颅骨扩大骨窗范围，无论采取以上那种手术方法由于手术切口的限制清除血肿都可能不太彻底，甚至有死角，无法做到止血彻底导致术后再次出血，手术失败。另外如果矢状窦破损，由于术者视野受限导致手术难度、创伤加大，往往需要延长手术切口。从术后效果来看，遗留后枕部幕上颅骨缺损对心理影响较大。而马蹄形切口由于难度小，一般低年资医生也能熟练掌握，手术野清晰，止血较容易且彻底，对静脉窦的破损修补较便利，手术时间也未延长，术后将幕上颅骨回纳，幕下由于有后枕部肌肉保护，所以创伤小。

3.4 注意事项 （1）对后枕部的血肿要尽量清除干净不留死角，否则会对患者生命造成极大威胁。（2）压迫静脉窦的明胶海绵不要太厚，留一薄层达到效果就可以，避免对静脉窦尤其是横窦造成压迫引起静脉回流不畅引起脑水肿。幕上、幕下的脑膜悬吊线交叉打结既要达到压迫止血目的，同样不能对静脉窦压迫过重引起脑水肿［5］。（3）幕下骨孔咬除不需太大，靠下、靠外血肿掏除后明胶海绵压迫即可。（4）本手术方式适合绝大多数后枕部硬模外血肿窦，但由于不能暴露硬膜下且有些位置不能直视下手术，因此不适合有大量硬模下出血或小脑有挫伤的患者。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科技出版社，1998：341-342.

［2］张洪俊，司永兵，张伟荣，等.横窦骑跨性硬膜外血肿的诊断治疗［J］.中华神经外科杂志，1996，12（6）：381.

［3］江基尧，朱诚，罗其中主编.颅脑创伤临床救治指南［M］.3版.第二军医大学出版社，2007：24-27.

［4］胡声斌 王邱龙 凌兴飞32例脑外伤术后昏迷病人的治疗体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，3（9）：116-117.