基于医院文化视角的公立医院公益性重塑探讨

汪云， 张兵， 王延照， 陈霞， 童雪涛， 熊巨洋

坚持公立医院的公益性是公立医院改革目标所在。当前，随着公立医院改革的不断深化，公立医院的公益性淡化及要求公益性回归的声音不绝于耳，公立医院的公益性问题，无论是理论还是实践都需要直面并解决一些深层次的问题［1］。本文认为，公立医院公益性重塑除必须坚持顶层制度设计外，还应从医院自身发力，以医院文化为载体加强公益性建设，充分发挥医院文化的导向、约束及激励作用，充分调动医务人员积极性，促进公立医院回归公益性。

1 正确认识公立医院的公益性

在公立医院改革进程中，虽然社会各界对于必须坚持公立医院公益性早已达成共识，但是公立医院自身与其他具有不同背景和环境的人们对于公立医院公益性的理解存在分歧［2］，一些社会公众对公立医院公益性理解也很模糊和片面。学者苗卫军、陶红兵［3］运用文献研究法对公立医院公益性问题进行了研究，认为公立医院公益性淡化主要表现在：医务人员收受“红包”、“回扣”；群众“看病难，看病贵”；医患关系紧张；医院诚信缺失，诱导过度医疗；过度追求经济利益等5个方面。不难看出，公立医院公益性淡化除存在着顶层制度安排不当等外部原因外，公立医院自身内部管理和运行机制的缺陷也是一个重要原因。

研究公立医院公益性问题，更应看重患者的感受与体验。2013年，安徽省卫生计生委开展了对医疗机构新的监管方式的探索，由安徽省卫生计生委对全省41家省直医疗机构和三级综合性医院的群众满意度进行了直接调查。调查结果显示，患者最不满意、“骂声”最多的是医务人员服务态度不好，其余依次为医疗质量不够好，药费和检查费等医疗费用高，等候排队多、时间长，医院设施条件差、太拥挤，乱收费，医生指定到院外购药或就医等［4］。由此可见，患者较为关注的服务态度、服务质量、服务环境等问题都直接反映了医院内部管理存在诸多问题。

2 医院文化建设与公益性重塑

尽管从医院文化层面探讨公立医院公益性重塑是一个全新视角，但是医院文化建设与公立医院公益性重塑二者之间存在着紧密的联系［5］。

首先，重塑公益性是医院文化建设的立足点。一些医院管理者对于医院文化的理解过于片面，往往把医院文化简单地理解为职工的文体活动。事实上，医院文化建设并非仅仅是一些单纯的文体活动或者宣传口号，而是一种先进的意识形态，是一种更高层次的管理思想与思维［6］。这种管理思想与思维在实践过程中，会对医院发展形成一种内在的自我驱动，达到职工对医院核心价值观和行为准则的共同认可，进而为患者提供更加高效、优质、安全的医疗服务，这也是公立医院公益性重塑的目的所在，由此可见二者的目标是一致的。国家卫计委颁布的《三级综合医院评审标准细则》（2011年版）中第一章就明确提出，公立医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

其次，医院文化建设可以有效促进公立医院公益性重塑。从医院文化建设角度探讨公立医院公益性重塑，既可以体现为公立医院的积极作为，又可以将其视为在国家政策、体制层面外重塑公立医院公益性的可行内部途径，是努力促进“坚持公益性”与“调动积极性”二者协调平衡的有效方法。医务人员作为贯彻落实公立医院改革任务和目标的执行者、实践者，调动他们的积极性，对于改革的顺利推进可起到关键作用。医院文化建设也同样需要医务人员的参与和实践。由此可见二者的实践主体是一致的。通过建立基于绩效考核的医院文化，并充分发挥医院制度、行为、精神文化对医务人员的正面引导作用，重塑医院及职工的伦理价值观，可以有效促进公立医院公益性重塑。

3 重塑公益性的医院文化建设路径

3.1 加强制度文化建设，筑牢公益性基础

医院制度文化建设是公立医院回归公益性的保证［5］。通过制定系统完善的管理制度，可以正确有效地实施标准化医疗质量管理，改善医护人员服务态度，规范其自律行为，调动积极性。目前，公立医院制度文化建设还存在着诸如制度不全、科学性不强、可操作性差等很多问题和不足。医院管理是项复杂的系统工程，依据国家卫计委颁布的《三级综合医院评审标准细则》（2011年版），仅涉及医疗管理的制度建设就有近百条，这些制度对于促进医疗质量管理、加强医患沟通、保证医疗安全具有重要意义。笔者所在医院通过制定和实施这些关键管理制度，已经显示出其独特的优越性和管理效益。如我院将13项医疗核心制度纳入临床科室与个人绩效考核，以持续改进医疗质量；制定《医疗安全（不良）事件无责上报制度》、《重点病人管理制度》，对可能出现的危机和突发事件做出迅速判断，保证医疗安全；实施《临床路径与单病种质量管理》，规范医师诊疗行为，控制医疗成本，提高病人满意度；设定医师处方、手术权限，确保合理用药，安全诊疗；制定加强医患沟通制度，鼓励患者主动参与医疗安全管理，加强知情同意书和授权委托书的管理，妥善解决医疗纠纷。

建立以公益性为核心的绩效分配体系，充分调动医务人员积极性。由于医院各岗位分配的个性和复杂性，虽然手术科室与非手术科室、临床与医技科室、医生与护士的分配模式均不同，但是绩效分配的原则必须统一，即医务人员的收入要与开药检查脱钩，重点向临床一线、科技含量高的岗位和医德医风好的个人倾斜，要通过绩效考核的指挥棒，引导医生通过为病人提供优质的医疗服务来创收，而不是靠开药挣钱。

3.2 加强精神文化建设，凝聚公益性动力

医院精神文化建设是公立医院回归公益性的核心［5］。通过提炼与升华医院精神、理想信念、价值观，并将之融入到医疗实践中，真正营造“以病人为中心”的服务氛围。通过重塑医院及职工的理想信念及价值观，将医护人员由制度的被动约束转变为自我的主动作为，在医疗活动中自觉实践公益性。坚持开展各类“服务明星”创建活动，激发医务人员的创业激情和敬业精神，改善服务态度。在就医过程中，对于患者不满意的服务态度、等候时间和服务环境等问题，是可以通过优化服务流程，增强医务人员责任心予以解决。如通过调整作息时间来缓解收费窗口、医技检查排队等候时间长等问题；运用信息化手段实现预约和门诊“一卡通”手续，减少就诊环节，缩短候检时间；畅通医疗纠纷投诉渠道，实行“首诉负责制”，确定医疗投诉处理标准化的流程，加强医务人员服务态度教育引导。

医德医风是医院精神文化建设的重要内容。应以自律为起点，重塑医德医风，要求医务人员恪守职业道德、职业责任、职业纪律。通过开展医德医风查房、满意度调查和召开医患沟通座谈会，加强医德医风制度落实情况的监察。制定医德医风考核办法，将医德医风考核结果作为年度评先评优、晋职晋级、绩效评价的重要依据。完善医德医风考核档案，及时将医务人员所受奖惩事项事由记入医德档案。表彰医德医风先进集体和个人，鼓励先进，引导医务人员廉洁自律。国家卫计委从2014年5月实行的医患双方签署拒绝收红包协议以来，虽然引起一些争议，但笔者认为医患之间的拒收红包协议书是一种行为倡导，值得推广。

3.3 加强行为文化建设，引领公益性方向

医院行为文化建设是公立医院回归公益性的桥梁［5］。医院的整体行为和医务人员的具体行动，要能反映医院的精神、理念、价值观，体现公立医院的公益性。首先医院的战略发展目标应体现公益性和公共服务责任。要牢固坚持“救死扶伤、服务社会”的医院宗旨，扭转公立医院趋利倾向，坚持适宜规模发展才是一种良性发展的思路，不盲目扩大公立医院规模，不断强化公益性质。其次，确保医院各项制度的有效执行。对医疗核心制度执行、手术质量、归档病案质量、门诊管理、处方点评、临床路径管理、单病种质量管理、护理质量、医院感染管理、患者满意度、医德医风、医疗监测指标等重点工作进行常规监督考核，规范医务人员医疗行为。第三，强化医院内部管理，降低成本，提高管理效益。最后，积极履行公立医院的社会责任。通过开展义诊、会诊、手术示范、教学查房、多媒体学术讲座等多种形式的技术合作与指导，加大对基层医院的技术支持。开展区域医疗技术合作，积极参加对口医疗扶贫、医师下乡活动以及援外、援疆、援藏等政府指令性工作。争取社会各界相助，开展诸如各卫生日义诊、减免贫困患者医药费用、志愿者医疗服务、白内障复明、残疾人肢体矫正、先心病救治等多种形式的公益活动。

［1］ 雷海潮.公益性的理论盲点与实践起点［N］.健康报，2011-11-22（2）.

［2］ 雷海潮.公立医院公益性的概念与加强策略研究［J］.中国卫生经济，2012，31（1）：10-12.

［3］ 苗卫军，陶红兵.对公立医院公益性的内涵及外延的分析［J］.医学与社会，2009，22（4）：28-30.

［4］ 于德志.听一听真正的民声［N］.健康报，2014-07-28（5）.

［5］ 王海娇，李静.从医院文化建设的角度探讨公立医院公益性的回归［J］.医学与哲学，2012，33（458）：56-57.

［6］ 吕占峰，甄建虎.新医改视域下公立医院文化建设研究［J］.中华现代医院管理杂志，2012，10（3）：10-11.