以系统为中心的课程教学整合——医学影像学教学的6年实践分析

王南, 朱文珍, 万宝俊

随着人类对疾病认识的不断深入，现代医学领域出现了大量新兴学科。为适应这一转变，当代医学教育也正逐渐从“以学科为中心”的教学模式转化为“以系统为中心”的教学模式，按器官系统、形态与功能、正常与病变等重新整合课程，以加强学科间的交叉融合，使基础与临床密切融合，以培养医学生整体与局部、宏观与微观相结合的辩证思维模式。以系统为中心的课程整合已具有很好的理论背景支持，但如何有效实施这一美好愿景，需要众多的教学实践来检验和完善。作为我国较早开展高等医学教育教学改革试点的院校，本文分析了医学影像学课程自2008—2014年以来的以系统为中心的课程整合教改实践，以期为课程整合提供源自实践的经验教训、启发和建议。

1 以系统为中心的医学影像学课程整合教学的知识结构分析

1.1 跨学科的背景

现代医学影像学成像技术是以物理、数学、计算机等非医学学科为基础，而疾病的影像学改变则多为组织内部微观变化的整体体现，要准确发现、理解与描述疾病的影像学改变，就必然需要丰富的解剖、病理、生理、生化甚至分子生物学等基础医学知识；同时，正确的影像学诊断必须结合其他临床信息，包括实验室检查、体格检查、病史采集等，而这需要内、外、妇、儿等各临床学科知识。因此，医学影像学是介于基础医学与临床医学之间的桥梁学科[1-2]，其教学过程是以人体影像表现为主轴，深入涉及各医学学科及相关基础学科的知识传递过程。教学者必须拥有足够的知识量，在此基础上还需科学整合上述内容，实现各学科的融汇贯通，并在有限的时间内深入浅出地进行讲解。因此，从知识结构的学科背景来看，以系统为中心的课程整合教学是医学影像学课程教学本身的需要，其教学难度可想而知。

1.2 知识的内在结构

疾病的发生与发展是一个复杂过程，其导致的机体改变及其影像学表现同样复杂多样。由于医学影像学尚无法显示各种影像表现之间的内在联系，即病因之所在，导致各种影像表现相互割裂，无法形成完整、客观的诊断依据链条。也正是如此，当前疾病与影像表现之间的联系仍要依靠大量病例的经验总结来发现，具有一定的主观性且特异性不强，对不同病因导致的相似变化也难以区分，导致“一病多征，同病异征，异病同征”现象的广泛存在[3-4]。如何条理清晰并尽可能客观地讲解这些繁杂的征象及其与疾病的关系，培养学生通过表象发现本质的能力，是医学影像学以系统为中心的课程整合教学的主要任务。

1.3 知识更新

相比临床学科等同于人类进化史的漫长发展历程，医学影像学的历史是从伦琴1895年发现X线开始的，但百余年来科技的迅猛发展已经使医学影像学成为疾病诊疗过程中不可或缺的关键学科。CT与MR的出现使影像医生具有了真正意义上的透视眼，DSA的出现使心脑血管疾病的诊断与治疗发生质的飞跃，分子影像与功能影像则让医生终于看到了疾病的微观改变。对医学生而言，充分了解先进的检查手段并正确选择合适的检查方式，与掌握疾病的影像学特征同等重要。要达到这一教学目标，医学影像学在进行以系统为中心的课程整合教学时，必须持动态系统的观点，与时俱进，不断更新知识，并及时、充分地整合这些知识以传递给学生。

2 以系统为中心的医学影像学课程整合教学的实践分析

2.1 整合临床课程与自身内容逻辑关系之间的冲突

根据课程整合的安排，医学影像学教案的准备与教学计划的制订均以系统为单位，充分配合各系统临床课程的教学，满足以系统为中心的课程整合要求。这一改革保证了各系统医学影像学知识得到专门讲解，但也容易导致教学者及学习者过度关注单一系统，而忽视各系统间医学影像学内容的内在联系;同时，为满足分系统教学的需要，医学影像学的教学过程被明显拉长并分割，教学的紧凑性、连贯性与系统性下降，当单一疾病涉及多系统影像学改变时，上述变化必将弱化学生对不同系统影像学表现之间内在联系的学习。譬如结核病患者，其病变可以累及全身多个器官，涉及消化、泌尿、骨骼等多个系统，相关的影像学改变在各自的分系统教学中均会涉及，但由于教学过程被拉长，关于其内在联系的讲解明显弱化，不利于学生将结核病变视为一个整体来进行学习。

2.2 丰富的课程内容与教学时间、手段之间的冲突

课程整合实现了各学科教学内容的紧密衔接，使教学过程更加紧凑，有助于医学生对知识的掌握更为系统、全面、牢固，但也使得医学影像学单科教学时间有所减少。而医学影像学涉及学科广泛、内容繁杂，课程内容涵盖了医学教育各阶段的许多课程，从成像原理、实现技术到影像特征、方法选择，林林总总，无法在有限的课堂教学时间内充分讲解。因此，“内容多、学时紧”成为医学影像学主要的教学难题之一[5]。而为了讲解尽可能多的内容，教学者只能选择单向灌输的方式，难以培养学生独立思考、通过影像检查发现疾病的能力，长久而言，容易养成临床工作中依赖报告，不看影像的不良习惯。

2.3 传统内容与知识更新之间的冲突

一方面，鉴于医学教育的特殊性，医学影像学教材内容多为已明确证实、为大家所接受的知识点，其时效性较差。虽然医学影像学发展迅猛，知识更新较快，但教材的编写过程有其自身规律，难以及时跟上学科发展的脚步[6]。另一方面，课程整合中相关课程教学者的影像知识更新较慢，教学中涉及的影像内容多落后于影像学发展，医学影像学教学中讲授的新进展难以与其他课程内容匹配，教学效果有限。

2.4 考试方式的改变与学习兴趣的冲突

近年来，越来越多的国外医学教育机构把客观结构化临床考试(objective structured clinical exami-nation, OSCE)用作考查医学生临床能力的评价工具[7-8]。它要求应试者在特定的时间内通过多个“考站”,完成一系列的临床任务，并用一定的标准进行评分，从而评价他们的临床技能和态度。OSCE试点运用后，认为其的确弥补了传统考试和调查问卷等评价方法的不足，使教学效果的评价能够更标准、更客观。但医学影像学不再作为一门单独的课程进行教学与评估，制约了学科建设，事实上降低了学生的学习兴趣，不利于取得良好的教学效果[9]。

3 以系统为中心的医学影像学课程整合教学的发展建议

关于医学影像学教学的改进，有过许多有益的尝试，如丁晓东等[10]通过建立医学影像学整合式教学资源平台，使基础与临床得到了有机的结合；姜慧杰等[11-12]则将注意力集中在医学影像学实习教学阶段，通过综合网络教学、比较影像学教学、循证医学教学等方法，激发学生的学习热情，加强了学生综合能力的培养。但如何从医学影像学教学特点出发，针对课程整合的要求及医学影像学教学在课程整合过程中的现状与不足进行改进，尚未见研究涉及。结合上述特点以及我院6年来的教改实践，结合以系统为中心的课程整合特征，我们认为后续发展应从以下几个方面进行。

3.1 凸显医学影像学的整体性

教学计划的制订中，应明确理论课与实习课内容的差异。理论课总论教学应加强对医学影像学整体性的体现，以现有常规影像学技术与常见病理征象为重点，全面介绍医学影像学，同时充实跨系统、跨病种的“异病同征”内容，在分系统教学中以医学影像学为中心，适当组织生理、病理、解剖及临床课程内容，拓展教学深度与广度，向学生展示医学影像学与其他医学课程的紧密联系。实习课则应充分展示具体病变的影像学改变，并通过调整单次课时数与授课频率，贴近临床进度，建立紧凑、连贯的教学流程。

3.2 凸显医学影像学技术的动态性

通过调整教学安排，以分系统为中心，增加以影像学新技术、新理论为主的教学内容；同时组织学生以系统或技术为主题，借助图书馆与网络平台，检索有关最新进展的文献资料，并在相关课堂教学中进行讲解与展示；在临床实习阶段，通过参观讲解、亲身体验等方式，结合具体病例，使学生对医学影像学的先进技术与装备建立深刻印象。

3.3 凸显能力培养与兴趣培养相结合

课程整合的服务对象是学生，因此培养学生对影像图片独立分析和判断的能力，为今后更好地胜任临床工作打下扎实的基础是医学影像学教学面临的重要课题[10]。为此，一方面针对课堂教学时数有限、教学手段单一的现状，可以尝试通过丰富教学手段，拓展课堂外的教学空间，包括网络教学、课外讲座、科研参与、文献检索等形式，引导学生保持学习兴趣，培养学生的科研能力；另一方面，建立新的医学影像学教学效果评价机制，增加问卷调查、自我评价、临床科室评价等新形式。

总之，从医学影像学的知识结构背景来看，以系统为中心的课程整合教学在医学影像学中具有较好的发展前景，但如何有效实施还需要更多的实践探索。凸显医学影像学的整体性、动态性和能力培养与兴趣培养相结合，是后续发展中值得重视的问题。

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[12] 容鹏飞,周旋,王维.医学影像学本科教学课程建设改革[J].医学信息(下旬刊),2011,24(9):336-337.