阿尔及利亚产科医生临床医疗状况及成因分析——以赛义达省妇产医院1例剖宫产术后晚期大出血患者为例

曹蓉

阿尔及利亚民主人民共和国位于非洲北部，是非洲陆地面积最大的国家，人口总数3 790万。从1963年开始，中国政府应阿尔及利亚政府的邀请，由湖北省卫生和计划生育委员会(原湖北省卫生厅)先后向阿派出2支援外医疗队，其中阿尔及利亚的赛义达省开创我国国际医疗援助第一国第一省先河，迄今为止，我国赛义达医疗队援阿历史已满整整50年[1]。赛义达省有2所省级医院、1所综合医院、1所妇产医院。2013年1月，笔者作为第23批医疗队员，肩负国家使命，奔赴赛义达省妇产医院，从事妇产科临床工作。现以阿方医生临床抢救危重病人1例，分析阿尔及利亚妇产科医疗现状，为改善国内医疗环境、促进中阿医疗合作提供参考。

1 病例诊治简介

1.1 患者基本资料

患者沙伊玛(化名)，年龄41岁，高龄初产妇，曾于2013年10月25日“因珍贵儿，高龄初产”在赛义达省妇产医院由阿拉伯妇产科医生行择期剖宫产术，手术过程顺利。术后住院3天无发热，子宫收缩正常，阴道出血量正常。3天后出院回家休养。2013年11月8日因发热、腹痛、阴道中量出血再次来院就诊。查体温38.7℃，门诊血常规检查显示，WBC 12×109，HB 80G/L，BPC 70×109/L，其余指标均为正常。B超提示，子宫复旧不良，子宫下段前壁回声杂乱。考虑切口愈合不良，门诊以“产褥感染，子宫切口愈合不良，血小板减少”诊断而收治住院。

1.2 治疗过程与方法

入院后，阿方医生对患者给予补液、抗感染、促进子宫收缩治疗。2013年11月10日晚8时，患者突然无明显诱因而大量阴道出血，出血量1 000 ml。由产科主任亲自接诊抢救，考虑保留子宫可能引起败血症而危及生命，决定切除子宫，保留宫颈。术前术中出血大约4 000 mlL，凝血功能严重障碍。最后决定用大纱布垫放入腹腔填塞创面压迫止血，此后放置引流管一根，关闭腹腔。观察阴道仍有血液流出，又在阴道填塞纱布压迫止血。观察1小时后阴道无出血，医嘱2天后开腹取出腹腔纱布垫并取出阴道内的填塞纱布。术中术后输血及血浆约4 000 ml，术后由复苏医生全程观察患者生命体征，并给予合理治疗。

1.3 病情进展与治疗效果

2013年11月13号9时，将患者送进手术室，在全麻下开腹取出腹腔内的纱布垫，因纱布填塞过紧而引流不畅，腹腔内有大量渗出的淡红色血清，吸出腹腔内渗出液，检查宫颈残端及腹腔其他创面，无渗血，通畅引流管后，关闭腹腔。取出阴道里的填塞纱布，观察无渗血。治疗上给以补液、抗感染、少量多次输血、纠酸等对症治疗，并全程心电监护。2013年11月14日，患者出现少尿，考虑肾功能衰竭，送到赛义达省综合医院做透析治疗。2014年11月16日夜晚3点，患者再次发生阴道大量出血，检查阴道发现血液仍自宫颈口流出。腹腔引流管也有鲜红的血液，考虑腹腔内又有出血。值班医生要求产科主任参加抢救。再次打开患者腹腔，见到宫颈残端的结缔组织有活动性出血，遂切除宫颈，缝合阴道残断。术中阴道残端弥漫性渗血，缝合针眼均渗血不止，再次在腹腔填塞纱布垫、阴道填塞纱布卷压迫止血。手术台上观察半小时，取下纱布垫，见无明显渗血，逐放引流管一根，关腹。医嘱1天后取出阴道纱布。2014年11月17日全天，患者无明显阴道出血，但患者处于半昏迷状态，时有谵妄。复苏医生全天特护。2013年11月18日，取出患者阴道里的填塞纱布，无活动性出血，患者已基本清醒，但小便量24小时只有500 ml，肾功能衰竭问题仍然严峻。

2 病例观察概述

2.1 医院相关状况

赛义达妇产医院是阿尔及利亚45所省级妇产医院之一，和其他医院一样，医疗设备由国家统一配置，医疗药品由国家按医院年度申报计划供应，其产科医疗水平与全国大体相当。赛义达妇产医院是该省妇产科急危重症急救中心，其地位与国内副省域中心城市中心医院相当，其影像辅助检查只有B超和X线，与国内乡镇医院设备配置相当。化验只能做一些常规指标检查，输血使用成分血。

2.2 观察要点

观察并记录病例诊疗过程，确定术后高热及感染性休克情况、临床治疗方案选择和医患关系3大关注要点。

2.3 观察方法

基于中阿临床医疗差异开展调查和访谈，研究相关成因。

2.4 观察结果

相对我国而言，阿方医生的治疗方法具有医学地域特征，阿尔及利亚产科医生临床状况良好。患者术后无高热及感染性休克情况发生。患者及其家属对医生十分感激，其医患关系和谐。与我国产科临床设备对比，阿方医院医疗辅助设施落后、医疗资源缺乏，缺医少药问题仍然突出。

3 产科临床状况成因分析

3.1 顺应自然彰显药效

在短短23天内，患者沙伊玛经历4次大型手术，其中2次大出血4 000 ml左右，身体脏器均受到严重损害，但患者强壮的身体素质和对大出血的强大耐受力让中国医生刮目相看，患者4次术后使用抗生素治疗，疗效十分明显。这与国内滥用抗生素带来的临床系统问题形成极大反差[2]。究其原因，阿拉伯人对抗生素耐药性很少的良好局面是多方因素合力作用的结果，这与阿尔及利亚医疗制度、阿拉伯人就医习惯、自然环境干燥、临床医疗决策存在关联。一是阿尔及利亚实行免费医疗制度，门诊看病只交少量挂号费，药品自费到药店购买，住院后费用全免。加之该国地广人稀、交通不便等原因，当地居民小病一般不去医院，轻微感冒等都不用药，这利于增强人体自身抵抗力。二是阿尔及利亚气候干燥，多晴少雨，干燥的环境下不利于细菌生长，弱化了感染的机率。三是阿方医生十分注重合理使用抗生素，患者尊重医方治疗决策，医患诊疗活动高度契合，从而利于维护抗生素的效能。

3.2 信任鼎立医患和谐

阿尔及利亚各医院的辅助检查设施普遍落后，可严重制约抢救效能，从而滋生医患冲突。但患者沙伊玛经历4次手术，患者及家属却毫无怨言，更未找医院提条件、谈要求。笔者到赛义达妇产医院工作1年来，未见发生过1起医患纠纷，其医患关系异常和谐。

分析成因，一是阿尔及利亚实施全民免费医疗福利制度，利于营造医患和谐氛围。回避赢利性制度逻辑及制度安排[3]，阿方医院不争名利、医生工作目的单纯、医疗活动纯粹、职业生涯纯洁。二是医疗设备简陋、医疗资源缺乏、医疗方面与中国长期医疗援助相结合，中国专家与阿方同事一道攻坚克难保障了妇产科服务质量、凸显了医疗地位、强化了医生权威，医疗合作弥补了其硬件的不足。三是受阿拉伯民族穆斯林文化的正能量影响。人际关系在商品经济时代尽管受到一定冲击，但穆斯林信徒与人为善的道德意识深入人心，奠定了其人际信任的基石。面对我国医生劳动得不到社会应有的尊重，医疗行业劳动价值被严重低估[4]，医患关系处于一种高风险、高关注度、高扩散性的多种医患危机事件呈现的现状[5]，而阿方医疗在困境中的坦然与和谐，值得中国医疗界深思。

3.3 社会因素主导临床医疗决策

本次研究案例中，在2013年11月10日的大出血抢救过程中，如果行全子宫切除就可能避免16日再次发生宫颈残端大出血现象。此类病情，中国医生的临床决策多为子宫全切[6-7]。这主要依据人文与医学科学两方面循证支持：一是中国国情不同，男女平等、人口控制政策下容易促成医患双方决策共识。二是医学科学精神主导临床医疗决策。保障患者安全权、知情权、无伤害伦理原则下进行子宫全切，既可以减少感染机会，避免败血症的发生；又可以避免后续再次大出血，大大提高患者生存质量。我们与阿方产科主任讨论这一问题时，认为社会风俗是主因，阿国十分重视女性生育能力，子宫健康非常重要，除非危及生命，患者不会同意切除子宫。此病例不做全子宫切除，保留宫颈的目的仅在于保证患者性生活质量。基于阿尔及利亚国情，社会因素成为临床医疗决策的主导因素。

3.4 缺医少药捉襟见肘

阿尔及利亚医疗行业整体水平与我国20世纪90年代初期相当，其医疗资源缺乏，对外依存度极高。如药品自给率低，主要从欧洲进口。其医生常在法国进修，医疗技术多源自法国。由于进修名额有限，因此医疗技术水平提高很慢。赛义达省妇产医院医疗条件总体与国内县级医院相当，医院职工200多人，床位180张，日均门诊接待量100人左右，分娩量50人，日均妇产手术10台以上。医院仅有3～5名妇产科医生(阿方医生可全国执业，流动性很大)，主要负责妇科平诊手术和门诊B超检查。中方援助4名医生主要负责妇产科急危重症处理。由于医务人员少，整个手术常由术者和1名器械师上台，术者独立完成所有工作，其他医师临床观摩学习极少。此病例术中创面广泛渗血、无法止血，行髂内动脉结扎止血效果理想[8-9]，而髂内动脉结扎需要有多年手术经验积淀的专家型医生操作。但本案例中的妇产科主任参加工作仅仅7年，只能使用传统的填塞压迫止血，因此增加再次手术创伤是无法避免的。总之，缺医少药仍是制约阿国产科临床医疗的主要因素。

总体看，阿方医生的治疗方法存在医学地域特征，阿尔及利亚产科医生临床状况良好。自然环境干燥、免费医疗制度、宗教文化传统、婚姻家庭状况、医疗资源短缺、医疗对外依存度高是影响其临床医疗活动的主要因素。与我国产科医生临床状况相比，虽然存在医疗设备落后、诊疗辅助不配套、继续教育不足、医疗能力有限等劣势，但在医疗制度、人文环境、职业美誉度等方面具有优势，中阿医疗合作存在很多相互借鉴之处。

4 建议

半个世纪以来，中国医疗队将中国人民的无私关爱播撒进非洲人民的心田，医疗外交使中非人民结下深厚友谊。阿尔及利亚医疗事业在中国政府的持续援助下得到迅速发展，妇女健康得到基本保障。但在新形势下，中国援阿医疗仍然任重道远。在妇产科领域，阿方医疗设备落后、辅助设备简陋、缺医少药状况并未得到根本转变。整体来看，援外医疗配套合作前景十分广阔。中国援阿医疗除派遣医疗专家外，更应着力推进援阿医疗配套工作，在医学教育、制药、医疗设备制造、医药贸易等领域开展深层次合作与交流，将中阿合作推向新的高度。

放眼未来，推进中阿医疗合作事业健康发展，必须坚持“走出去”和“引进来”相结合战略，借鉴他国长处，进一步提高我国妇产医疗事业开放型水平；深化医疗制度改革，加大财政投入，推进免费医疗步伐；加强全民健康教育，严格职业规范，提高医疗职业美誉度等。只有具备国际化水平，形成我国妇产医疗新优势，中外妇产医疗合作的步伐才能更稳健。

[1] 吴菲.中国援外医疗史鉴[J].中国医院院长,2013,(18):76-78.

[2] 胡燕,白继庚,胡先明,等.我国抗生素滥用现状、原因及对策探讨[J].中国社会医学杂志,2013,30(2):128-130.

[3] 郁辉.赢利性制度逻辑下的医疗异化行为及医患冲突[J].中国医院管理, 2012,32(11):70-71.

[4] 屈燕铭.医生的尊严——香港大学深圳医院管理模式的启示[J].中国社会医学杂志,2013,30(3):157-159.

[5] 王佳,王伟,程实,等.中国医患关系危机管理体系研究[J].医学与社会, 2013,26(3):20-22.

[6] 刘待霞,刘展,孙克佳.产后出血性子宫切除临床研究[J].中国实用医刊,2013,40(5):61-62.

[7] 江元琼.产后出血致子宫切除的护理及预防[J].检验医学与临床,2009,6(8):576-578.

[8] 郝敏,王志莲.髂内动脉结扎在晚期产后出血中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(2):76-77.

[9] 文秀芬,孟祥志,李江红.髂内动脉或子宫动脉栓塞与子宫动脉结扎治疗产后出血的对比研究[J].河北医药,2012,34(21):3289-3290.