新医改环境下公立医院物价管理面临的困惑及“解惑”之道

王莉燕， 马泳， 刘凡娜

建国以来，公立医院医疗服务消耗主要由政府财政投入、医疗服务收入和药品加成收入进行补偿。为解决“看病难，看病贵”这一社会问题，我国自2009年4月开始实行医疗体制改革，但由于公立医院补偿机制改革缺乏整体性、系统性、稳定性，一些深层次的问题并未得到解决，医院服务劳动耗费不能得到合理补偿，导致其公益性淡化，引起社会不满。而医院物价工作的管理者们，处在医院和患者之间一个十分“尴尬”位置，也面临着诸多困惑。在日常管理工作中该如何对待和解决这些矛盾是本文所要探讨的主要问题。

1 问题的提出——案例

1.1 医院物价管理者的烦恼

2011年4月，在一次由国家发展改革委员会组织的全国范围内医药卫生服务价格大检查情况汇报和交流学习会上，某大型三甲医院的物价管理科科长激动地说道：“作为医院物价管理职能部门，既要站在政府的立场严格管理，又要站在医院的角度维护医院利益。我们经常因为坚持原则受到临床科室的误解；为了医院能争取到多方政策支持，又与上级主管部门据理力争，两边不讨好。”这位物价科长的发言代表了大多数公立医院物价管理者的心声，也提出了医院目前物价管理工作存在的问题。

1.2 患者的不满

2005年12月，媒体零点调查栏目对广州市居民进行了一次抽样调查。调查显示，居民最不满意的是医疗费用问题和医院服务问题，要求医疗机构降低费用是目前最迫切的愿望。询问居民“医院最需要解决的问题是什么”这个问题时，结果发现，医疗费用高和收费不合理的问题是最需要解决的，分别占到33.1%和18.8%。

1.3 科室主任的抱怨

某大型医院临床科室主任在该院“年度发展研讨会”上发言：“我们派出年轻医师出去进行学术交流，引进了新的诊疗方法，希望能促进医疗技术创新。可是，这些技术引进了，新设备投资了，却无法应用于临床。因为根本无法收费。”与会者就此问题也纷纷抱怨：“先进的医疗器械更新迅猛，使用更安全，医疗效果明显。但由于不能单独收费或项目标准过低，一些有利于患者的诊疗手段无法应用。价格问题严重阻碍了医学发展。”

2 医疗服务价格管理面临的困惑

2.1 政府财政补偿不足

医院属公益性事业单位，但现行体制多数是差额拨款的事业单位，且财政拨款的数额甚小，政府财政对综合性公立医院的投入占其收入的比例不足10%，其医疗服务劳动消耗的90%以上需要靠医务收入和药品收入来补偿［1］。于是，部分医院在创收生存压力下，出现不合理检查、不合理用药、分解收费、多收费等现象。

2.2 服务收费补偿不合理

我国现行的医疗收费偏低，卫生劳务价格远远低于卫生技术劳务价值，医院的补偿只能通过药品加成和增加检查收费来实现，不能体现技术劳务价值的过低的医疗收费标准导致了医技人员创造的劳务价值严重补偿不足［2］，如挂号费、诊疗费、手术费等。有的收费标准是依据没有充分反映卫生材料消耗的不完全成本制定的，且价格确定后又多年不变。由此，收费标准始终处于低水平，未能反映医疗服务价值。

2.3 患者不满

著名经济学家、诺贝尔经济学奖获得者Arrow［3］在论述医疗市场的特征时指出，医疗市场中医患双方处于信息不对称状态，从而使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性。信息不对称使患者在消费医疗服务过程中被动接受服务，患者不能选择医疗服务类型、内容，一切听从医院和医生安排，容易产生“看病难、看病贵”的抱怨。各种原因引起的不满，都可能最终表现为对医疗费用的质疑。

2.4 医疗技术进步带来新的收费问题

新的诊疗设备要消耗更多的资源，还要由技术高超的医务人员来提供，由此带来医疗服务成本的快速大幅度增长，但根据收费政策，又无相关收费项目及标准，或原标准远低于现有服务成本。

2.5 政府执行公务

医院每年都要接待国家或地方上级主管部门的医疗服务价格大检查。尽管医院有完善的管理制度，严格的管理措施，尽心尽责的管理人员，但是检查结果并不能保证每一次都令政府满意。

3 有效管理的工作思路及对策

在医院物价管理这样一个刚性环境里需要有一根柔韧的纽带，积极协调多方关系，有效开展工作，让患者、医者和政府3方满意，达到共赢。因此，提出以下建议和对策。

3.1 建立患者对医院的信任和依靠

受我国经济状况的影响，加上普通百姓对医疗政策的了解不够，一些社会矛盾集中反映到了医院。此外，随着医疗保险制度改革的推行，无疑会使患者更加关注自己的诊治费用，容易对收费提出质疑。在这种大环境下，医院必须贯彻“以患者为中心”的服务理念，把追求社会效益、维护群众利益、构建和谐医患关系放在首位，建立相互尊重、理解和信任的良好氛围。

3.1.1 收费行为公开透明，让患者明明白白消费 医院要做到院务公开、医疗服务收费项目公开、收费标准公开。具体措施：医院网站信息平台针对医疗服务收费情况公开征集意见；设立电子滚动屏及查询系统公示医疗服务项目信息，设置电子触摸查询机，供住院患者实时动态了解医疗费用明细。医院通过这些细节的管理，可以缓解医疗信息在医患之间的不对称状况，也使得医疗收费价格在阳光下受到各界的查询与监督。

3.1.2 建立价格自查长效机制，力求患者医疗费用规范合理 规范医疗收费行为，坚持事前监督、事中监督、事后监督相结合原则，加强内部价格检查监督工作。一是事前监督，就是严格按照物价政策对医院收费数据库进行日常维护；二是事中监督，是指物价科专职工作人员，对全院收费网络上在院病人的收费情况进行实时监控查询，对收费不合理的现象及时发现，并指导科室更正；三是事后监督，包括抽取门诊患者收据号、抽查一定比例的出院患者病历及费用清单进行审核，利用计算机中心系统数据抽查全院药品和耗材加价率执行情况，查找漏洞。对存在的问题进行整理、归类，并撰写总结分析报告，填写科室整改意见书并跟踪改进情况，作出相应处理。

3.1.3 建立高效的价格投诉处理机制，保证患者合法权益 为保证患者投诉渠道畅通，妥善处理患者的价格投诉，物价管理部门应在门诊及住院部结算大厅公布价格举报电话，制定医院价格投诉管理制度。严格按国家物价政策，一般问题当时解决，疑难问题会同相关科室，责成专人负责核实，妥善处理并及时回复患者。核实调查中，若属患者的误解，必须给予耐心解释并确认满意为止；一旦投诉属实，严格按物价管理奖惩办法处罚。并将每次投诉情况详细记录在案，分析总结经验教训，提出整改意见，督促整改。

在实际工作中，经常会遇到情绪激动的患者及家属来咨询投诉，作为医院物价管理者要始终站在患者的角度理解他们，以“五心”的态度来处理价格纠纷。“五心”具体包括：接待投诉要热心，解答疑问要耐心，核实项目须细心，发现问题要虚心，落实奖惩有决心，最终能让患者放心。

3.2 刚性制度管理的同时要注重柔性服务

医院物价管理部门是医院经济管理不可或缺的重要组成部分，是政策的执行者、推动者，肩负着各项政策措施的上传下达，以及对临床科室的指导与监督，起着联系协调、承上启下的桥梁纽带作用。对于收费的刚性管理职能，物价管理部门在医院所处的位置比较尴尬，容易被临床科室埋怨为“胳膊肘向外拐”。因此，在约束管理的同时，要善于观察价格薄弱环节及紧盯医疗需求，主动服务临床一线。做到管理与服务有机结合，运用管理促进服务，通过服务实现管理。其实，无论是制度约束的刚性管理，还是满足需求的柔性服务，目的均是为医院把好收费关，维护医院的社会效益和经济利益。

3.2.1 加强宣传，组织培训 医院物价管理部门是国家物价政策得以正确执行的关键环节，对医院能否合理、合法、规范收费，起到至关重要的作用［4］。各医院普遍存在临床医务人员只治病，不关心价格政策的现状。物价管理部门要从自身做起，及时认真学习新政策、新法规和相关专业知识，领会精神实质，加强政策理论的研究和探讨，真正把政策和收费标准学懂学透彻，并结合到实际工作中去联系及运用［5］，充分理解国家制定的医院物价收费政策。可采取集中授课、轮训、科室间经验交流、利用网络交流、召开座谈会等方式进行培训，统一认识，有效提高全员价格管理意识，提高政策理论水平、业务水平和工作效率，提高收费准确性。

3.2.2 指导申报新增医疗服务价格项目 随着科技发展，各种高科技含量技术的引进，我国的医疗水平得到了提高。但目前医院执行的仍是多年前由政府制定的收费项目及价格标准，已远不能满足临床医疗发展的需求。物价管理人员要善于听取临床科室的建议和意见，了解他们的需求。做好以下几方面的服务。

（1） 向上级主管部门呼吁关于医疗机构新技术、新业务申报湖北省医疗服务价格项目新增、修订的政策。

（2） 指导医院科室申报。①严格审核，剔除不符合要求的项目。包括：虽使用方式不同，流程不同，但其诊疗目的一致，或名称不同、内容相同的项目；未经省级及以上技术部门批准（鉴定）和临床验证，仍属于科研实验阶段的项目；疗效不确切，或主要起康复保健作用，或诊疗目的不明确、诊疗效果不明显的项目。②对申报项目所耗成本进行科学的、实事求是的成本测算，拟定项目价格。③填写申报表，提供相关资料。对申报表中包括申报立项理由，项目名称、项目编码、项目分类、除外内容、说明等具体内容进行研究和指导。

（3） 积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制［6］。

（4） 积极与上级主管部门沟通，必要时带领申报科室现场专项汇报，争取最大限度的政策支持。

医疗卫生改革明确了基本医疗卫生制度，它的最大意义在于，让城乡居民均等享受公共卫生服务，坚持公立医院公益性，让医患双方受益，减轻群众医药负担［7］。随着医疗卫生体制改革进一步推进，相信通过诚信发展的价格管理模式，不断完善的医院内控管理制度，“以患者为中心”的管理理念，能够不断提高医院的信誉度，从而赢得患者、赢得市场、赢得社会的信任。这种多赢的局面必将让医院得到健康持续发展的空间。

［1］ 宋海民.加强医院物价管理工作的思考［J］.中国社会医学杂志，2012，29（5）：312-314.

［2］ 沈杰，赵蓉，王桢，等.医务人员劳务价值补偿调查［J］.中国医院管理，1994，14（1）：32-37.

［3］ Arrow KJ.Uncertainty and the welfare economics of medical care［J］.Am Econ Rev，1963，53（5）：941-973.

［4］ 李洪梅.医院物价管理中需注重的环节［J］.中国当代医药，2010，17（12）：110.

［5］ 刘秋立，王建平，王小萍，等.三级医院物价管理工作体会［J］.中华医院管理杂志，2007，23（2）：112-113.

［6］ 易朝晖，何艺，肖黎，等.湖北省某三甲医院3种手术单病种住院费用构成及影响因素分析［J］.中国社会医学杂志，2010，27（5）：315-317.

［7］ 罗添文，丁树芹，徐玲.浅析新医疗改革的意义［J］.四川医学，2011，40（27）：2799.