食管癌术后颈部吻合口瘘治疗体会

张艳峰 苏文中 岳光成 梁卫民

食管癌术后颈部吻合口瘘治疗体会

张艳峰 苏文中 岳光成 梁卫民

目的 探讨食管癌术后吻合口瘘的发病原因、预防、诊断和治疗。方法 回顾分析17例食管癌术后并发颈部吻合口瘘患者临床资料。结果 全组均采用保守治疗, 治疗时间7～75 d, 1例死亡, 16例治愈。结论 充分术前准备, 不断提高手术技巧, 可减少吻合口瘘的发生。早期发现和及时、正确处理可促进吻合口瘘早日愈合。

食管癌；吻合口瘘；手术；并发症

食管癌手术重建消化道后其吻合口的位置不同, 发生吻合口瘘的比例亦略有所不同, 颈部吻合时由于胃的血供相对较差等因素, 吻合口瘘发生率较高。及早发现并积极正确处理治疗颈部吻合口瘘, 对提高手术成功率, 降低死亡率有重要的意义。回顾分析2010年1月～2013年12月安阳市肿瘤医院胸一科食管癌术后并发颈部吻合口瘘患者临床资料, 总结分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者共17例, 占同期颈部吻合患者的3.9%(17/431), 其中男12例, 女5例, 年龄55～71岁, 平均(64.4±4.3)岁, 病理分期(TNM分期), Ⅰ期1例, Ⅱ期7例,Ⅲ期9例。放疗后复发2例, 合并糖尿病1例。左侧开胸14例,右侧开胸3例。均采用一次性消化道吻合器吻合, 术中常规放置十二指肠营养管。

1.2临床表现和辅助检查 颈部吻合口瘘一般表现为颈部切口处红肿热痛、发热、皮下积液、切口有积气或波动感,切口皮肤撑开后有含胃液、食物残渣的脓性或带臭味分泌物,血象升高等。X线造影检查口服造影剂发现造影剂从瘘口外溢可确诊。

1.3治疗方法 全组患者采用保守治疗。禁食, 留置胃管, 持续胃肠减压；经十二指肠营养管鼻饲, 每日鼻饲量2500～3000 ml, 同时根据辅助检查结果, 由静脉通道适量补葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素、电解质及微量元素等；合理给予广谱高效抗生素, 调整水、电解质及酸碱平衡。颈部切口缝线拆除, 撑开切口, 通畅引流, 及时换药。

2 结果

死亡1例, 为颈部吻合口区域大出血, 导致失血性休克死亡。余16例患者均治愈出院。治疗时间7～75 d。1例治疗时间为75 d, 1例治疗时间62 d, 余14例治疗时间均在30 d内。

3 讨论

目前食管癌的治疗仍以手术为主, 吻合口瘘是术后严重的并发症之一。颈部吻合有助于切除更多食管, 减少切缘复发率。并且随着胸腔镜技术的开展, 以及三野清扫的增加,目前颈部吻合比例逐步提高。由于颈部吻合对食管血供影响较大, 重建胃管血供受胸骨或原食管床的局部解剖结构影响较大［1］。颈部吻合口瘘发生几率高于胸内吻合口瘘。

食管癌术后吻合口瘘发生的原因比较复杂, 主要与患者的年龄、营养状况、吻合技术、以及手术后围手术期的处理有关。术前应对于营养状况不佳患者应尽可能加强营养支持治疗, 对于合并低蛋白血症患者应补充人血白蛋白, 对于合并糖尿病患者血糖必须控制到位。术中主要提高吻合技术。首先应避免吻合口张力过大, 制管状胃是避免吻合口张力过大的有效方法。一定要选择合适口径的吻合器。中心杆口径过大可能导致食管肌层撕裂［2］。食管切除端残留要适当, 过短可能导致中心杆滑脱, 造成钉合不全。过长可能导致食管粘膜夹入吻合口, 影响吻合口愈合。术后应注意颈部切口引流, 常规于食管胃吻合口处放置橡皮引流条。日常查房应注意观察颈部切口下方是否有积液, 避免感染形成。注意有效胃肠减压。

颈部吻合口瘘较胸内吻合口瘘处理相对简单, 风险较小。但处理不当, 愈合时间会延长。作者有以下体会：①早期发现, 及时处理。目前食管胃吻合多采用器械吻合, 吻合器吻合吻合口瘘相对较小, 吻合口瘘发生较晚, 并且症状隐匿［3］, 本组有2例患者X线造影检查颈部吻合口有造影剂外漏, 但切口局部无红肿, 切口皮肤撑开无异常分泌物。禁食、胃肠减压1周后。再次行造影检查瘘口消失。作者认为进食前常规行X线造影检查有助于发现不典型小瘘口, 及时处理可缩短愈合时间。②通畅引流, 减少漏出。术后每日查房对颈部切口仔细观察, 发现有肿胀或皮下气肿等征象后, 及时撑开颈部切口观察, 避免漏出物进入纵隔, 进一步感染胸腔；胃管位置应合适, 胃肠减压应保证通畅；颈部吻合口瘘后患者往往刺激性干咳症状重, 可适量给予镇咳药物, 减少咳嗽时胃内容物流出。③足量营养。术中放置十二指肠营养管至少应到达十二指肠水平部, 这样可以减少鼻饲液反流。鼻饲饮食注意调整好温度、浓度、速度, 多数患者可以耐受。静脉途径可适量补充氨基酸、脂肪乳以及人血白蛋白, 保证患者正氮平衡。④适当抗感染。抗生素并非必须使用, 如局部感染较重可根据细菌培养合理选择抗生素。

本组中有两例治疗时间较长, 1例为放疗后1年复发患者, 并且颈段食管在放疗野内, 愈合时间75 d。放疗可以影响因放疗野内组织血供, 使侧支循环难以建立。对于吻合口位于放疗野内的患者, 吻合口瘘发生的可能性较大, 并且术后愈合时间较长［4］。另一例患者愈合时间62 d, 术前检查发现合并陈旧性肺结核, 术后并发颈部吻合口瘘, 迁延不愈,反复检查发现肺结核转为活动性, 查痰菌阳性, 经抗痨治疗后瘘口愈合。

颈部吻合口瘘仍是食管癌颈部吻合后的严重并发症, 作为医务人员应充分术前准备, 不断提高手术技巧, 减少吻合口瘘的发生。术后应注意观察病情变化, 早期发现和及时、正确处理可促进吻合口瘘早日愈合, 减轻吻合口瘘对患者健康的影响, 使患者早日恢复。

［1］ 吴志勇,王峰,李睿.右胸入路治疗胸中段食管癌65例分析.蚌埠医学院学报, 2010,35(8):803- 804.

［2］ 李军华,魏海龙,张志东, 等.机械吻合器在162例食管癌和贲门癌手术中的应用体会.重庆医学, 2011,40(5):481-482.

［3］ 曾剑,陈奇勋,赵强.应用吻合器行食管癌切除术后胸内吻合口瘘的发生及临床特点分析.中国血液流变学杂志， 2007, 17(3): 444-445.

［4］ 张卫民.食管癌根治性放疗复发的外科治疗.实用全科医学, 2007, 5(12):1064-1065.

455000 安阳市肿瘤医院胸一科