经纵裂入路治疗脑室出血铸形的手术体会

胡声斌 熊海洋 凌兴飞

河南信阳市中心医院神经外科 信阳 464000

脑室出血是高血压患者脑壳核的出血经脑尾状核与内囊的薄弱三角处破入脑室系统，大量的脑室出血并铸形破坏极大，原因是出血堵塞了脑脊液循环通道，造成脑内压急剧升高，短时间内可形成恶性颅高压导致脑疝、脑功能衰竭，最终导致患者死亡。同时血肿及血肿崩解产生的有毒物质对周围重要脑组织损伤也极大［1］。本文经纵裂入路治疗9例脑室出血铸形患者，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2013-01—2013-12我院收治的重症脑室出血铸形患者9例，男7例，女2例；年龄38～75岁，平均56．7岁；有明确高血压史7例。

1．2 临床表现 发病距手术时间4～20h，平均8h。9例患者术前均昏迷，其中术前单侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大1例。GCS评分4～8分，平均5．2 分；术前收缩压125～230 mmHg，平均170mmHg。

1．3 辅助检查 术前头颅CT 示脑室内出血，血肿量50～120mL，平均65．5mL，单侧脑室铸形6例，双侧脑室铸形3例，出血充盈侧脑室、第三脑室、中脑水管、第四脑室等脑脊液循环通道。

1．4 手术方法 采用气管插管下全麻，均于发病后24h内手术，取仰卧位，头高脚底与水平面呈约15°角，根据术前CT将头略偏向侧脑室出血量少非手术区一侧，如出血量相近则一般头偏向左侧选择右侧切口进入，手术切口从发髻内开始向后平行于中线向后至冠状缝后约2cm，切口距离中线约1 cm，位于非手术区侧，再弧形向前绕过冠状缝止于手术区一侧颞上线处，整个手术切口基本是一个钩形切口。切开头皮后骨膜剥离器向前头皮连同骨膜一起掀开，然后用头皮拉钩拉向前方暴露颅骨，电转在中线矢状窦处前后转两孔、颞上线处转一孔，用铣刀或线锯除去一“三角形”骨瓣，在操作过程中注意勿损伤矢状窦，弧形剪开硬脑膜并掀开，基底部位于矢状窦处，剪开过程中注意不要损伤矢状窦，棉片保护好矢状窦后分离脑额叶与大脑镰之间的粘连至胼胝体。从解剖学角度来看，在冠状缝前3～5cm 脑皮层处向矢状窦引流的引流静脉稀疏便于手术操作，同时也减少手术过程中对脑的牵拉。分离过程中如蛛网膜颗粒和矢状窦的粘连较重时分离要耐心，胼胝体上的静脉出血脑棉片压迫即可，在胼胝体上两侧胼周动脉之间避开动脉切开胼胝体，长度约2cm，向下分离到透明隔间腔，在向一侧切开侧脑室顶部到达侧脑室。进入侧脑室内清除出血，再于透明隔间腔内切开另一侧脑室顶部进入清除对出血，双侧大部清除完毕后通过一侧脑室室间孔可进入第三脑室用吸引器或取瘤镊清除第三脑室内的血肿，如视野受限可向前切开穹窿柱1～1．5cm 以扩大暴露范围，切不可在室间孔后切开穹窿柱，以免损伤静脉角处侧脑室的引流静脉。清除过程中要不断变换显微镜的角度，操作过程中注意尽量不要碰脑室壁以免损伤脑室周围重要结构或引起出血，脑室壁上的血凝块也不要勉强清除造成损伤或再次出血，用生理盐水反复冲洗至清亮，冲洗干净后放置引流管置于侧脑室前角室间孔处，还纳或去除骨瓣后依次缝合头皮，手术结束。

1．5 术后处理 手术完毕后尿激酶5万～10万U 每日冲洗1～2次，连续3～5d后复查头部CT，显示血肿大部分清除、脑脊液循环通道通畅后夹闭引流管12～24h无异常后拔除。

2 结果

术后12～24hCT 复查示：血肿清除率＞80%，术后死亡2例，死于术前双侧脑疝形成、深度昏迷、呈叹息状呼吸1例，另1例术前多种疾病，术后1个月多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

3．1 疾病性质 脑室出血多是高血压病人脑壳核的出血经脑尾状核与内囊薄弱三角处破入脑室系统，整个脑室出血的55%，而由于丘脑内侧出血破入脑室约占10%，也有其他如脑桥出血破入脑室的情况［2］。脑室内出血如量少，脑脊液循环通道未受大的影响，血肿可通过脑脊液的循环吸收，对脑组织的破坏相对要少。大量的脑室出血甚至脑室出血铸形对脑的破坏极大，因为血肿堵塞了脑脊液循环通道，造成脑内压急剧升高，在短时间内可形成恶性颅高压导致脑疝、脑功能衰竭乃至死亡，由于血肿主要存在于脑脊液循环通道中，而周围是脑干、下丘脑等重要脑组织，血肿本身及血肿周围出现的血清渗出以及血细胞崩解产生的有毒物质对重要脑组织的破坏也相当巨大，病人术后往往脑肿胀严重，这也是脑室出血病人往往昏迷时间长、病死率高，生存质量差的根本原因［3］。

3．2 手术时机和适应证 脑出血破入脑室如出血量少，未堵塞脑脊液循环通道，对重要脑组织的影响小，少量的出血可随着脑脊液的循环液化吸收，如出血量大，病人颅内压急剧升高，病情恶化快，甚至脑疝形成，则需要争分夺秒，尽快减轻对脑组织的损伤，具体问题可根据病人CT 情况及临床病情变化情况，此外血肿引起的水肿、血清的渗出及血细胞的崩解产生的有毒物质也对周围脑组织有较大的影响，所以一旦病人有手术指征，条件允许要尽快手术，病人病情恶化乃至脑疝形成，合并深度昏迷，呼吸、循环等脑功能衰竭症状再手术意义不大［4］。

3．3 传统手术方式的优缺点 传统手术方式是经双侧额叶穿刺放置引流管于侧脑室额角室间孔处，手术完毕后尿激酶5万～10万U 冲洗，1～2 次／d，连续3～5d 后复查头部CT，显示血肿大部分清除、脑脊液循环通道通畅后夹闭引流管12～24h观察无异常后拔除，这种手术操作方式简单易行，既使是低年资医生也可很快掌握，但也存在盲穿导致侧脑室壁损伤出血，血肿清除不彻底导致脑脊液循环通道依然不通畅，颅内压不能充分有效的缓解，夹闭引流管后颅内压迅速升高导致引流管无法拔除，甚至脑内严重感染导致最终死亡。

3．4 经纵裂入路的优缺点 本手术方式在显微镜直视下操作，沿脑的自然间隙进入脑室系统清除脑室内血肿，血肿清除率较高，引流管放置位置合理，清除血肿后经盐水反复冲洗，并在术后尿激酶有效冲洗引流后脑脊液循环通道通畅率高，对脑组织的破坏较少，可以及时缓解改善脑内压力，减轻对脑组织的继发损伤，可提高病人的生存率和改善术后生活质量。

综上所述，采用纵裂入路胼胝体-穹窿间手术入路清除脑室内出血，可有效提高血肿清除程度，降低对深部脑组织的损伤，并充分减压，冲洗后脑脊液通道通畅率高，利于缓解颅内压的增高，帮助患者度过脑水肿期，提高救治率，大大提高患者术后生存率和生活质量。

［1］胡文寿．高血压脑出血微创治疗（附31例报道）［J］．中华临床医药杂志，2002，7（1）：44．

［2］王忠诚主编．神经外科学［M］．武汉：湖北科技出版社，1988：325-326．

［3］杨瑞生．重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出20例临床分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2006，9（3）：115-116．

［4］胡声斌，王邱龙，凌兴飞．32例脑外伤术后昏迷病人的治疗体会［J］．中国实用神经疾病杂志，2006，9（3）：116-117．