儿童深二度烧伤早期手术治疗总结

杨新发，蔡希凤，关兴涛

长期以来儿童深二度烧伤一直采取暴露疗法，后期包扎换药治疗。愈合时间长，易感染加深，合并症较多。长期换药治疗，患者很痛苦。治愈后瘢痕增生严重，多引起功能障碍和毁容，治疗效果很不满意，急需提高疗效。近年来本院采取早期手术治疗，明显提高了儿童深二度烧伤治疗质量，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009-01-01/2013-12-31沈阳奉京医院烧伤科收治深二度烧伤患儿83例，按治疗方式分为两组。早期手术治疗组45例，其中男28例，女17例；年龄5～11岁，平均8.2岁；烧伤总面积5%～56%，平均27.6%；深二度烧伤总面积5%～43%，平均16.3%；手术面积5%～43%。非早期手术治疗组38例，其中男25例，女13例；年龄5～11岁，平均7.8岁；烧伤总面积5%～48%，平均27.3%；深二度烧伤总面积5%～45%，平均15.6%。两组患儿在性别、年龄、烧伤面积方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 符合《烧伤治疗学》第3版中烧伤的诊断和分级标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合烧伤的诊断标准；(2)烧伤程度为深二度；(3)年龄5～11岁；(4)烧伤部位为四肢和躯干。

1.4 排除标准 有严重既往病或各种原因中途出院者。

1.5 治疗方法 早期手术治疗组患儿均在伤后3 d内，在全麻下将四肢和躯干深二度烧伤采用削痂、刮痂和削磨痂等手术方式一次性手术去除坏死组织，可以保留少量间生态组织。术后创面用薄脱细胞生物敷料覆盖。非早期手术治疗组，采取早期创面暴露或小面积创面包扎换药等传统保守的方法进行治疗。显露创面后应用促进创面愈合和抗感染的外用药包扎换药，出现较大肉芽创面再考虑手术植皮修复创面。

1.6 瘢痕评定标准 参照温哥华瘢痕评定量表进行评定：(1)色泽(M)：皮肤颜色与身体其他部分比较近似正常0分，色泽较浅1分，混合色泽2分，色泽较深3分。(2)血管分布(V)：正常肤色与身体其他部分近似0分，肤色偏粉红色1分，肤色偏红2分，肤色呈紫色3分。(3)厚度(H)：正常0分，～1 mm 1分，～2 mm 2分，～4 mm 3分，>4 mm 4分。(4)柔软度(P)：正常1分，柔顺的(在压力下能变形)2分，硬的(不能变形的，移动呈块状，对压力有阻力)3分，弯曲(组织如绳状，瘢痕伸展时会退缩)4分，挛缩(瘢痕永久性缩短引致残废与扭曲)5分。最高分15分,最低分0分，分数越高说明瘢痕越重，反之则轻。

1.7 观察指标 愈合时间、换药次数、抗生素应用时间及瘢痕增生情况。

2 结果

2.1 两组愈合时间比较 早期手术治疗组愈合时间为伤后12～19 d，平均(15.71±2.06)d；非早期手术治疗组愈合时间为伤后15～25 d，平均(20.21±2.81)d。两组比较差异有统计学意义(t=-8.39，P<0.05)。

2.2 两组换药次数比较 早期手术治疗组术后换药3～10次，平均(7.49±2.05)次；换药时疼痛较轻，时间短。非早期手术治疗组换药15～24次，平均(20.18±2.56)次；换药时疼痛较重，易出血，患儿多哭闹，时间较长。两组换药次数比较差异有统计学意义(t=-25.10，P<0.05)。

2.3 抗生素应用时间比较 早期手术治疗组抗生素应用3～7 d，平均(4.6±1.2)d；非早期手术治疗组应用7～15 d，平均(9.5±1.8)d。两组抗生素应用时间比较差异有统计学意义(t=-14.44，P<0.05)。

2.4 随访情况 半年随访早期手术治疗组21例、非早期手术治疗组25例。瘢痕评定结果：早期手术治疗组为4～10分，平均(5.62±1.72)分；非早期手术治疗组为7～15分，平均(10.8±2.08)分。两组瘢痕增生情况比较差异有统计学意义(t=-9.10，P<0.05)。

3 讨论

儿童深二度烧伤创面修复几十年来一直采取暴露疗法和包扎换药疗法，治疗过程中患儿非常痛苦，治愈时间长，儿童烧伤创面的处理，小儿皮肤娇嫩且薄，附件少，创面一经感染很容易加深。易合并休克、创面感染、肠道细菌失调与易位、脓毒症等周身并发症，威胁患儿生命。儿童处于生长旺盛时期，瘢痕增生比成人严重得多，因而保守治疗瘢痕增生比较重。有坏死组织覆盖抑制生长因子的分泌，早期手术治疗，尽早清除烧伤坏死组织，有利于细胞分泌生长因子，促进创面愈合。术后创面用脱细胞生物敷料覆盖，既起到保护作用又促进创面愈合，因此明显缩短了愈合时间，愈合越快瘢痕增生越轻。

创面处理是烧伤治疗的关键和中心环节，创面处理方法和创面愈合质量是判断烧伤救治水平的“金标准”[1]。儿童深二度烧伤采取削痂、刮痂和削磨痂等手术方式，接近浅二度的深二度烧伤创面多采用刮痂和削磨痂手术方法，较深的深二度创面多采用削痂和削磨痂相结合的方法。术中要彻底清除坏死组织，可保留少量间生态组织。术后要彻底止血，用双氧水、0.5%洗必泰及生理盐水交替冲洗。用薄生物敷料覆盖，生物敷料可用生理盐水反复冲洗后，用尖刀散在打些小孔，稍有张力缝在术后创面上，使生物敷料与创面紧密黏着。然后用银离子敷料及较厚纱布、棉垫适当加压包扎。术后密切观察末梢血循环、渗出量及性质、有无渗血及渗出量，注意有无感染。指(趾)端血循环差，检查是否包扎过紧，予以处理。渗出较多可更换外层敷料继续加压包扎。少量渗血可局部增加外敷料后加压包扎；渗血较多，可局部打开进行止血后消毒加压包扎。如发生感染，应打开换药，清除脓性分泌物及积脓处生物敷料，冲洗消毒后包扎。术后应按时变换体位，避免创面较长时间受压。做好烧伤感染的防治，注意一切可能发生多器官功能障碍综合征的不利因素，防止多器官功能障碍综合征的发生。尽早手术尽快修复创面是防治的根本[2]。烧伤创面是一切并发症的根源，尽早手术清除坏死组织可明显提高治疗效果。

儿童深二度烧伤早期手术治疗明显地缩短了愈合时间，减少了并发症，减少了抗生素的应用，减轻了患儿的痛苦，减轻了瘢痕增生、挛缩和功能障碍，显著地提高了治疗效果。尽早清除坏死组织，并积极有效地覆盖创面，是摆脱创面感染威胁、提高治愈率的关键[3]。通过儿童深二度烧伤创面早期手术治疗与非早期手术治疗组对比取得了显著效果，使儿童深二度烧伤治疗进入了以手术为主的新阶段。科学在不断地发展，近年来，由于现代科技的快速发展和分子生物学技术的进步，对烧伤早期损害机制的研究，已深入到细胞和分子水平，研究成果有力促进了临床治疗方案的改良和治疗思路的拓展[4]。

[1] 杨宗诚．烧伤治疗学[M]．3版.北京：人民卫生出版社，2006：177.

[2] 薛宝升.Ⅲ度90%以上特大面积烧伤救治[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(18):10-12.

[3] 孙永华．烧伤医学[M]．北京：人民卫生出版社，2009:45．

[4] 夏照帆.提高烧伤后治疗早期细胞保护意识[J].中华烧伤杂志,2002,18(5):263-264.

(收稿日期：2014-03-05)