注意缺陷多动障碍的诊断及治疗

郗春艳

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)，简称多动症，是儿童和青少年时期最常见的一种慢性神经行为障碍，主要表现为明显的、与其年龄不相称的注意力不集中、多动和冲动行为。

1 临床表现

1.1 活动过度 多动症儿童的活动水平明显高于正常儿童，在需要安静和自我约束的场合更加明显。多动大都从小即有，甚至于出生后即有表现，如在婴儿时期就表现有过度活动，格外活泼，不停地爬来爬去，会走后往往是以跑代走，无目的地乱跑。入学后上课坐不住，左顾右盼，小动作多，招惹周围的同学，甚至离开座位走动，话多、喧闹。

1.2 注意力集中困难 注意力集中时间短暂，而且极易分散，几乎任何刺激都能引起患儿注意力分散。上课时注意力不集中，东张西望，心不在焉，或貌似安静，实则“走神”，听而不闻，因此老师布置的作业常听不清，以致做作业时常出现遗漏，边做作业边玩。

1.3 情绪不稳，冲动任性 冲动任性也是多动症的常见症状，多动儿童缺乏克制能力，情绪不稳，对一些不愉快的刺激常做出过分反应，易与同学发生争吵或打架；胆大不知危险，做事不计后果，尤其在情绪激动时，甚至在冲动之下伤人或破坏东西。缺少耐心，轮流活动时迫不及待。情绪不稳和冲动使多动症儿童常不为其他同龄伙伴所接受，人际关系紧张。

1.4 共患病 多动症儿童的智力水平大都正常或接近正常，但学习成绩往往不理想，原因除多动和注意力缺陷以外，许多多动症儿童存在学习技能障碍，ADHD和阅读障碍的共病发生率高达25%～50%[1，2]。

多动症儿童如果没有得到及时有效的治疗，可能出现对立违抗障碍、品行障碍、焦虑障碍等，70%～85%的ADHD患儿部分症状会持续到青少年期，甚至持续到成年，易发展为反社会人格、品行障碍、药物或酒精滥用和青少年犯罪，成年多动症患者常合并心境障碍、焦虑障碍、物质滥用等，对ADHD患者的学业、就业、社会生活甚至婚姻均造成不同程度的损害[3-7]。

2 诊断

目前多动症的诊断尚无明确的血液生化指标，也不能通过脑CT或磁共振检查而确诊，主要是依据患儿家长及老师提供的病史、临床表现，结合必要的神经心理测试来诊断。目前主要的诊断标准为美国精神病学会的《精神障碍诊断和统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)和世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版(ICD-10)，这两大系统所涵盖的行为特征大致相同，主要的差异在于有无诊断亚型，ICD-10要求注意缺陷、多动冲动同时存在，而DSM-Ⅳ只需一组症状即可，所以符合ICD-10标准的患者也同时符合DSM-Ⅳ标准。

2.1 DSM-IV诊断标准[8]

2.1.1 注意力缺陷 至少符合以下9条注意力不集中症状中的6条(或更多)，且至少持续6个月，并达到与发育水平不相称的程度：(1)学习、做作业或其他活动时，常无法注意细节或因粗心而出错;(2)完成任务或做游戏时注意力难以集中;(3)与其谈话时常表现为心不在焉;(4)常不能按照要求完成作业、手工或工作任务(不是因为违抗行为或对指导未理解);(5)常难以有条理地完成任务和活动;(6)常回避、厌烦需要持续用心做的任务(学校作业或家庭作业);(7)常丢失任务或活动所需的物品(如玩具、书本、文具等);(8)常常易被外界刺激吸引;(9)在日常活动中常常忘事。

2.1.2 多动-冲动行为 有以下6种(或更多)多动-冲动行为，且至少持续6个月，并达到与发育水平不相称的程度：(1)多动：①在座位上手脚不安或身体扭来扭去;②在课堂或其他要求保持座位的场合随意离开座位；③常常在不适当的场合奔跑或登高爬梯;④游戏时常不适当地喧哗；⑤难以静下心来完成活动;⑥常常忙个不停或动个不停;⑦话多，常说个不停。(2)冲动行为：①未等别人提问完成，即脱口说出答案;②不能耐心排队或按顺序等候;③经常打扰或干涉他人(如别人谈话时突然插话，游戏中突然闯入)。

2.2 排除标准 上述症状不是由于广泛性发育障碍、精神发育迟滞、儿童期精神障碍、器质性精神障碍、神经精神系统疾病和药物副反应等引起。注意力不集中/多动-冲动表现始于7岁前，至少在2种不同场所呈现明显症状，有社会、学校或职业功能受损的明确证据。依患儿表现不同，DSM-Ⅳ标准将多动症分为3种亚型:多动-冲动为主型、注意力缺陷为主型和混合型。

2013-05出版的DSM-Ⅴ对ADHD的诊断做了一些修改，起病年龄改为12岁以前，而不是DSM-Ⅳ所规定的7岁以前。DSM-Ⅳ中的注意力缺陷/多动-冲动的18条症状仍作为诊断依据，但每条症状标准同时都有成人表现的描述，因此新标准不仅适用于儿童，也适用于成人ADHD的诊断依据。这主要是因为自1994年DSM-Ⅳ应用20年来，大量研究表明许多儿童时期确诊为多动症的患儿至成年后症状仍然存在，DSM-V的标准，成人只要达到注意力缺欠或多动-冲动9条症状中的5条即可诊断。

3 治疗

3.1 ADHD治疗建议 ADHD的治疗需要针对患儿的不同年龄，采用多学科、长期、多模式、个体化的综合治疗。对ADHD的治疗强调综合干预，药物治疗是基础；行为治疗也很重要。2011年美国儿科学会发表了新的儿童青少年多动症诊疗指南，治疗的推荐比较细化，以往笼统地表述为药物治疗、行为治疗或者其他辅助治疗，修订后的指南按照患者不同年龄阶段推荐不同的治疗措施：4～6岁建议行为治疗为主；7～11岁推荐药物治疗加上行为治疗；对12～18岁的患者，推荐药物治疗为先，行为治疗为后，同时配合适当的心理治疗。

3.2 药物治疗

3.2.1 中枢兴奋剂 哌甲酯是美国食品药品监管局批准的第一个用于治疗多动症的药物，迄今已有50多年，目前仍是治疗多动症应用最广泛的药物之一。商品名为利他林，该药物通过抑制儿茶酚胺类神经递质(多巴胺)和去甲肾上腺素突触囊泡转运体，增加突触间隙的去甲肾上腺素和多巴胺浓度而发挥作用，口服吸收快，1～3 h血药浓度达到高峰，持续作用约4 h。开始剂量0.3 mg/(kg·d)，如效果不明显可逐渐增量至0.6 mg/(kg·d)，最大剂量不超过0.8 mg/(kg·d)，晨起和中午分2次口服。由于利他林作用时间短，因此每日服药次数相对较多，对于在校上学的患儿来说，服用起来有些不便。

2000年盐酸哌甲酯的缓释制剂专注达在美国上市，目前已经成为美国市场上治疗ADHD的一线药物。该产品采用特殊的控释技术，达到12 h持续稳定释放的效果，使血浆药物浓度的波动最小化。每日只需服用1次，提高了患儿的依从性，并减少了药物滥用的机会。哌甲酯药物常见的副反应为厌食、恶心、头痛、失眠、眩晕、头晕等。

3.2.2 非兴奋剂类药物 具有代表性的是近年来批准的用于治疗ADHD的托莫西汀(商品名：择思达)，该药为选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，对其他单胺类转运体或受体亲和力很弱。目前已在包括中国在内的多个国家上市，为ADHD患者提供了更多的药物选择机会。如果儿童服用兴奋剂治疗效果不佳、出现明显的副反应、合并抽动症等共患病或家庭成员存在物质滥用时，可选择托莫西汀治疗。托莫西汀的用法为:0.5～1.2 mg/(kg·d)，可早晨一次性给药，也可以早晚分2次给药，一般服用4～6周，ADHD的核心症状会明显减少。

美国食品和药品管理局在托莫西汀说明书中强调，当患者出现黄疸或有肝功能受损的证据时应停止使用。另外，托莫西汀说明书加入了儿童自杀风险的警示,因此在托莫西汀治疗的前几周，要密切监测自杀的风险。其他的不良反应还包括脉搏轻度增快或血压升高。

3.2.3 可乐定 中枢性α-去甲肾上腺素受体激动剂，为一种降压药，因可抵抗兴奋剂引起的失眠和食欲下降，因此临床将其作为哌甲酯治疗ADHD的辅助用药。可乐定初始治疗时，睡前服用单次低剂量，经2～4周缓慢增量，从而将副反应降至最低限度。可乐定不能突然中断，可逐渐减量，常见的副反应包括困倦、眩晕、口干和体位性低血压。

3.2.4 其他 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂主要用于治疗ADHD合并有焦虑和抑郁的患者。从小剂量开始，药物治疗疗程依病情而定，因人而异。如患者伴有破坏行为或攻击行为，可合用其他抗精神病药。

3.3 行为干预

3.3.1 行为治疗 行为治疗是应用“学习的原则”，改善患儿的不良行为。目前广泛应用的有：正性强化法、暂时隔离法、示范法、反应代价法等。阳性强化法是通过奖赏、鼓励等方式使患儿的良性行为得以持续的一种方法。治疗前应确定希望患儿改变的行为是什么(确定“靶行为”)，这种行为的直接后果是什么，然后通过阳性强化法来强化该“靶行为”。当患儿出现符合规定和要求的行为时，应立即给予口头表扬，或物质奖赏，如儿童喜欢的物品、玩具等，这样可使患儿感到愉快和满足，从而巩固良好的行为习惯。

反应代价法则是在儿童出现不良行为时暂时取消儿童的一些要求，或将其手中的代币(如儿童喜欢的物品、卡片等)取走以示惩罚。有研究显示，代币法较正性强化法治疗效果更持久。

处罚法：对患儿的不良行为采取处罚措施。建议采用暂时隔离法，避免使用恐吓、打骂等粗暴方式，以免造成患儿的逆反心理。

3.3.2 父母管理班 多动症儿童的多动、冲动行为及学业方面的问题常导致父母频繁的责备、甚至惩罚，父母与多动症儿童之间缺乏理性、有效的沟通及互动，亲子关系不良。而问题儿童与不良环境的交互作用又可使症状进一步恶化。通过对患儿家长进行有针对性的培训，使家长提高对ADHD的认识，纠正不良教养方法,提高家长应对儿童行为问题的能力，掌握关注孩子的方式，以及与孩子进行交流的技巧，选择较合理的期望水平，使亲子关系形成良性循环，同时也帮助父母改进自身的不良行为。

3.3.3 社会干预 ADHD儿童有更多的不良心理应激因素,它们主要来自家庭和学校，因此，除针对父母进行培训外，还应指导教师提高对ADHD的认识,使教师正确理解ADHD儿童的不良行为并学会应对策略,使患儿融入集体,提高学习成绩和社会功能。

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[8] American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders[M].4thed.Washington DC：American Psychiatric Publishing，1994.

(收稿日期：2014-05-04)