儿童注意缺陷多动障碍的病因与鉴别诊断

王华

一般来说，人的注意力主要包括两种：一种是人们的主动注意，即人们可以按照自己主观目的和主观意志，使本人的注意力集中在某一具体事物上；第二种为被动注意，是指外界存在的客观事物吸引了人们的注意力。一般来说，小儿可以根据自己的喜好随意地把注意力集中在这些事物上。由于神经系统发育已经初步完善，5～6岁左右的儿童基本具备一定的自控能力，至少可以安静独坐20 min左右。在不少普通老百姓的心目中，多动症自然就是动作多、闲不住，所有患儿都有活动过多的症状。其实这并非医学上所谓的“多动症”的名字那样，因此，提高全民对儿童多动症的认识，提倡儿科正规教育，注意儿童多动症的鉴别诊断，使真正患病的儿童尽早开始正规治疗与行为矫治，而确实没有患病的儿童得到恰当教育与引导，这一点在当今社会十分重要。

1 生理性好动

经常有孩子父母来医院咨询说孩子今年4～5岁了，特别爱动，只要睁开眼就一刻也不停，是否患有多动症？由于是独生子女，家长们的担心是不无道理的。首先应当了解儿童的生理性好动。一般来说，生性好动是宝宝们所特有的天性，大量临床经验和基础研究结果显示，18个月以内婴幼儿大多数伴有多动的行为，医学上把这一阶段称为感知运动能力发展期。如果在这一阶段儿童行为调控失常，导致宝宝感知与行动之间的联系发生障碍，进而小儿出现情绪易变、不稳定、冲动，在任何场合难以控制自己的行为，经常跑来跑去、动来动去。对于5～6岁儿童来说，这个阶段正处于孩子个体对外界事物学习、认识的重要时期，每天不断地通过摸、看、听、闻、尝等来感知、了解外界事物，了解世界，并根据自己的理解做出相应的反应。所以，生活中孩子通过所谓的“动”来促进、开发智力发展，但由于每个孩子“动”的程度不同，家长们对孩子的评价不同；而且根据家长的喜好不同，对孩子们的评价也不同。“动”的程度与孩子天生的性格密不可分，也与家长性格、待人方式以及家庭教育方式密切相关。如果父母与老人一起生活，老人往往溺爱孩子、放任孩子们的不良行为，时间长久后就会造成孩子任性行为，孩子们一起玩耍时经常以自我为中心，使其在小儿群体中变成“另类”或“被孤立”。除此之外，由于小儿年龄不同、发育水平高低不同、所接受的教育不同，儿童的兴趣点也不尽相同。因此，父母和老人以及教师应根据小儿的发育水平以及接受能力对小儿的兴趣加以教育和诱导，根据儿童的心理、生理发育特点来看待孩子，而不能只要看到孩子动的时候多一些就怀疑他患了多动症。如果家长经常在孩子面前说他患有疾病，非常不利于儿童的心理发展，也给家长增添了不必要的心理负担。所以，对于好动的孩子，家长应当仔细观察其动作的特点，适当调教、引导孩子约束自己，既要满足孩子们好动的天性，又要使其行为有所管制。父母应当从小就培养孩子良好的生活习惯，不能盲目的疼爱、娇惯他们，使其养成自我、任性、固执的性格，日常生活中有必要培养他们安静观察、学习的好习惯，以及培养他们对周围事物注意、研究和探索的精神。

总体来说,生理性好动与儿童ADHD(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)的区别在于：(1)注意力：生理性好动的孩子对自己感兴趣的事物能够集中自己的注意力，还不喜欢被别人打扰，而ADHD的孩子对什么事物都心不在焉；(2)自制力：生理性的孩子在陌生的环境里和大人们的特别要求下能够约束自己，可以安静独坐一会儿，而患有ADHD的孩子根本不能控制自己独坐或安静下来；(3)日常行为：生理性好动孩子的行为一般根据外界环境，有原因、有针对性、有目的；而ADHD的孩子日常行为多无计划性、冲动、缺乏目的性；(4)机体生理功能：生理性好动的孩子思想敏捷、动作协调、记忆辨认功能强；而ADHD的孩子学习能力不足，思维混乱；(5)体格检查：生理性好动的孩子被要求做快速、反复和轮替动作时表现得动作自如，而ADHD的患儿就相对动作笨拙，医学上称为精细动作不协调。家长如果发现孩子只在家里格外活泼好动，而在其他场合中并没有出现这样的行为，则基本可以判断该孩子只是个性活泼，是“生理性好动”而不是“ADHD”，因此，不必担心孩子患有多动症。不过，如果孩子在两种以上场合都不能安静下来，根本无法控制自己的行为，家长就应引起足够的重视，需尽早带孩子到医院进行检查。当孩子出现课堂上学习时思想溜号、左顾右盼，一堂课中注意听讲的时间不足10 min，甚至部分孩子外表上好像安静地坐在那里，其实脑子里想的是与课堂学习内容不相符的自己感兴趣的事物，回答问题时答非所问，这种情形就叫注意力不集中。对于多动、注意力不能集中的孩子，家长应当引起注意，尽早带孩子到医院去诊治，由医生根据心理测试、量表测试和现场观察等方法判断孩子是否患有多动症[1]。

2 儿童ADHD

“儿童多动症”是老百姓不规范的俗称，在医学专业术语称之为注意缺陷多动障碍，是一种以脑部多巴胺缺乏为特征，在儿童和青少年时期常见的神经发育障碍性疾病。据不完全统计，国内ADHD发病率有所增高，目前认为发病率约为3%～5%，男孩发病率约为女孩的3倍，其中约50%～60%患儿的症状会持续到成人甚至终身带病，但是80%的ADHD患者没有得到正规诊断，所以非常值得大家关注[2]。

ADHD的主要临床表现为：(1)注意障碍：患有本病的小儿注意力明显较同龄儿下降，对身边周围的事物没有兴趣，上课时喜欢东张西望，不能完全集中自己的注意力专致于一件事情，即使受到强烈的刺激也不会将注意力专注于事情上。对于学龄期儿童，在课堂上的表现就显得更为突出，具体表现为不注意听讲、心不在焉、思想溜号等症状；(2)活动过度：患有ADHD的儿童最突出的表现就是好动，患病后小儿活动量比既往明显增加。随年龄的增长，患儿的多动、好动的习惯持续存在。上课后往往刚坐下或者刚站立不久就会不自觉的左右活动起来，即使在课堂上也不停做各种小动作，走路时上蹿下跳、跳前跳后，多种场合下不能控制自己的行为；(3)感觉异常：感知迟钝，对事物的感觉、辨别、思考能力都较同龄儿低下。日常生活中这种患儿时常错误不断，对事物的分析能力不够准确，如:正常运动常弄伤自己，空间概念不清，事物判断不正确，对于声音、疼痛等没有较强的感觉等；(4)冲动、情感障碍：ADHD患儿往往情绪善变，受到一小点外界刺激后就会产生冲动行为，有时兴奋的手舞足蹈，有时爱哭闹、发脾气，情绪变幻无常。学龄期儿童常常和同学争吵或打仗，遇到事情时未经过认真思考就做出决定，随心所欲，为所欲为，不但造成自身行为障碍，还给周围其他人造成不良影响；(5)适应障碍：ADHD患儿个性突出，崇尚个人英雄主义。不愿意与其他同龄儿在一起玩，即使一起玩也要控制他人，无法在班级集体中和其他同学和谐地生活在一起，由于与同学关系不融洽，往往与班级的学习环境格格不入，因此，很难与同学愉快的生活、学习在一起。此种状况使患儿容易被同学孤立，很容易造成患儿内心苦楚，时间长时患儿变得性格孤僻，心理上不能融入集体生活当中，行为上也不愿意按照老师、学校的管理规定做事，在学校里被别人认为是坏学生；(6)学习困难：尽管ADHD患儿智力在正常范围，学习困难的主要原因其一是自身种种能力障碍，使其学习成绩大多低于正常同龄儿；其二患儿大多课堂上不能认真听讲，学习效率明显下降，因此，特别理科类的知识，如计算、思考等方面学习相对困难。

2005年英国科学家发明出一种新方法[3,4]，即通过观察儿童眼球运动，来诊断ADHD，准确率达90%左右。检查时参与实验的儿重被要求戴上特制的护目镜，坐在计算机前，将目光集中于屏幕上移动的光点，总体检查时间为10 min。医生可以通过护目镜监测儿童眼睛的运动。试验检测结果发现患ADHD的儿童眼睛运动方式与普通儿童有显著不同。正常儿童可将目光集中于光点的时间长达30 s至5 min，而患ADHD的儿童仅仅坚持3～5 s。注意力不集中是儿童ADHD的典型症状。本检查方法适用的最小年龄为3岁的儿童，能尽早诊断儿童ADHD，以便家长和医生及时了解儿童状态，尽早采取行为矫治、心理调整和药物治疗，这样可以尽早避免儿童出现自信心不足等心理和行为问题。该方法不需要儿童与医生谈话，仅需10 min时间就可以做出初步诊断，更容易被儿童所接受。应当指出，本方法仅适用于ADHD的初筛，观察孩子的注视时间，只是疾病诊断的一个方面，而对于ADHD的多动型、多动-冲动型和注意缺陷障碍的不同类型患儿结果也不尽相同。应该说明ADHD是诊断适用于智力正常或接近正常的儿童，当患儿表现出与其年龄不相符的、明显的注意力涣散、不分场合地点的过多活动、情绪冲动并伴有认知障碍或学习困难的时候应当考虑ADHD诊断。ADHD在6～10岁儿童高发，对于注意力正常的多动型、多动-冲动型儿童，ADHD的诊断需要由专业医生经过一些诊断程序后再进行深一步正规治疗。

3 继发性ADHD

儿童多动的发病原因变化不一，总体概括起来病因大致有以下4个方面[5]：(1)中枢神经系统解剖结构异常以及神经生化物质水平异常。(2)遗传因素：先天体质缺陷和器官发育异常、染色体异常、父母的精神病等遗传因素会不同程度地影响孩子的脑功能，造成其先天体质缺陷，从而导致多动。国内外多位学者研究发现，如果父亲幼时患有ADHD，其子女患有ADHD的可能性大大增加[6]。(3)中枢神经系统器质性损伤：ADHD最早被称为轻微脑功能障碍，是指患儿在母孕期或幼儿使期大脑受到某些因素损害，例如，母孕期患各种宫内或全身各种感染性疾病、高血压、低或高糖血症、缺氧/缺血、吸烟、酗酒、吸毒等，母亲在不知不觉中对胎儿大脑造成损伤；或患儿出生后患过各种脑膜炎、颅脑外伤、热性惊厥、药物或食物中毒、营养不良或过剩等都可导致大脑神经元缺氧、缺血和神经元丢失，致使儿童在感知、情感、行为、思维等方面发生问题。(4)微量元素失衡：环境污染、食品中铅含量超标、微量元素缺乏、防腐剂滥用等。

ADHD是一种常见的行为障碍，它以注意力不集中、多动、行为冲动为主要特征。同时ADHD是一组异质性疾病，常与一种或几种精神或非精神障碍相伴发生。以往关于多动症共病的研究，大都局限在一个或几个共病症状上，因此缺乏关于ADHD共病的系统认识。生活中很多人会发现患有神经系统器质性疾病患儿大多有ADHD表现，如：脑性瘫痪、癫痫、颅脑外伤、各种脑炎和脑疾病后遗症以及多发性抽动症等。因此，不要一旦看见小儿多动就想其ADHD的诊断，应当对患儿进行仔细、正规的神经系统检查，排除明显造成脑部器质性损伤的疾病，应当牢记对于智力明显低下的患儿不能诊断ADHD。

4 ADHD患儿的诊断程序

对于多动患儿[7]，首先仔细询问病史，包括母孕期病史、分娩史、生后生长发育史和既往患病史，同时注意家庭教育的情况，是与父母一起居住，还是老人看护孩子等。总的来说ADHD患儿家长反映孩子不好带、累人；情绪激越、思维活跃、精力旺盛，睡眠时间较同龄儿少，入睡困难；学会走路后，患儿总是以跑代走，活动场所无所不至，不知疲倦；只有在看动画片、玩喜欢的游戏或听故事时，才有短暂的安静。第二，详细神经系统查体，大运动、精细运动发育是否正常；智力发育低下与否；大脑发育如何；第三，必要辅助检查，脑电图、头核磁共振、血液生化学检查以及多动注意力缺陷障碍量表检测等；第四，经过仔细评估神经解剖和功能是否正常，明确ADHD诊断；最后，寻找ADHD病因，当严重神经系统疾病和ADHD同时存在时，应该以治疗严重的神经疾病为主要治疗，如脑性瘫痪、癫痫、抽动障碍等，同时辅以行为矫治以及ADHD相关的药物治疗。

对于是多动但不是ADHD患儿首先是家长应该进行有关多动的健康知识教育，掌握正确引导、教育孩子的知识[8]：(1)设法让好动的儿童安静，生活中时刻注意培养孩子很强的意志力，适当规范孩子的活动，让孩子与其他伙伴建立融洽的关系，积极参与到孩子们一起做的各种游戏中，并扮演一定角色。尽量鼓励孩子善始善终完成一种游戏，时刻注意引导把分散的注意力集中到一种游戏中。(2)尽可能多带孩子去公园、游乐场、博物馆等地方，扩充孩子的生活圈，引导孩子注意力到他喜欢和不喜欢的知识领域，在玩耍中发现问题、思考问题并回答问题，这样通过喜欢或新鲜的事物中培养孩子的注意力。(3)经常给孩子力所能及的任务让他独立的完成，并且父母经常按时检查孩子完成任务的情况。家长应当避免同时给孩子安排多项任务，防止导致孩子的注意力分散。(4)孩子无意注意时间长，而有意注意时间较短。但随着年龄的增长，其有意注意力的稳定性和时间都在逐渐增加。所以，成功的家长应该让孩子知道父母喜欢他做什么，对他有什么要求，逐渐使孩子学会根据父母或老师的需要，而不仅仅是根据自身的兴趣，使自己的注意力集中起来。(5)父母经常检查家庭中、日常生活环境中可能分散孩子注意力的不良因素，减少不良刺激，增加正向、良性习惯的培养。(6)父母配合老师帮助孩子建立规律的作息时间和家庭管理制度，在游戏、学习、劳动和日常生活中培养孩子知道如何集中自己的注意力。

人群中总有人与大多数人有所不同，社会应给那些“特别的人”更多机会和空间，正常儿童的多动及患有器质性神经系统疾病的患儿应当与常人所认识的ADHD分开来，给他们以更适当的教育、关爱和帮助。

[1] 程永佳.3岁～6岁儿童注意的发展及其对ADHD研究的启示[J].教育导刊：下半月,2012,30(4):33-36.

[2] 尹显贵,孙巍,尹葛子煦，等.儿童注意缺陷多动障碍研究进展[J].吉林医学,2013,34(31):6555-6557.

[3] 徐通.儿童注意缺陷多动障碍的诊断与功能评估[J].中国儿童保健杂志,2013,21(9):897-898.

[4] Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder，Steering Committee on Quality Improvement and Management,Wolraich M,et al.ADHD:clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents[J].Pediatrics，2011，128(5):1007-1022.

[5] 师翠云.小儿多动症的致病因素及治疗探讨[J].临床合理用药杂志,2012,5(20):127-128.

[6] Lui JH,Johnston C,Lee CM,et al.Parental ADHD symptoms and self-reports of positive parenting[J].J Consult Clin Psychol，2013，81(6):988-998.

[7] 李雪蓉,康传媛,刘瑞湘，等.CCMD-3和DSM-Ⅳ对注意缺陷多动障碍诊断的比较研究[J].中国儿童保健杂志,2013,21(9):902-904.

[8] 张南燕.幼儿常见心理问题及其矫治对策[J].中国保健营养：下旬刊,2013,23(4)：1701.

(收稿日期：2014-05-03)