儿童孟氏骨折误漏诊分析及治疗方法探讨

陶铁瑛吴立东林 武谭 伟孟永久

1浙江省绍兴市中医院骨科 绍兴 312000 2浙江大学附属第二医院骨科

2006年3月—2012年4月，我院收治孟氏骨折患儿158例，其中首诊诊断时误漏诊43例，误漏诊率27.2%，现对误漏诊原因及治疗情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例患儿均为外伤所致，男29例，女 14例，年龄 3～13岁，平均 6.8岁；年龄＜7岁25例（58.1%），年龄≥7岁18例（41.9%）；左侧19例，右侧 24例；按 Bado[1]分型：Ⅰ型 21例（48.8%），Ⅱ型 6例（14.0%），Ⅲ型 14例（32.6%），Ⅳ型 2例（4.7%）；首诊误漏诊本院16例（37.2%），外院27例（62.8%）；误漏诊在2天内确诊18例，～1周内确诊12例，～2周确诊5例，～4周确诊5例，＞4周确诊3例。误漏诊为软组织损伤12例，单纯尺骨骨折29例，单纯尺桡骨骨折2例；158例孟氏骨折患儿中桡神经损伤7例，漏诊5例，漏诊率高达71.4%，其中1例漏诊超过4周；14例BadoⅢ型患儿中漏诊桡神经深支损伤5例。

1.2 诊 断 误诊为软组织损伤、单纯尺骨骨折、尺桡骨骨折，漏诊桡神经损伤的患儿，均通过仔细询问病史、细致查体、摄标准肘关节正侧位片、必要时对侧摄片加以对比、采用划线法对肱桡关系进行判断等方法明确诊断。

1.3 治疗方法 非手术治疗27例，患儿均为2周内确诊，臂丛阻滞麻醉及C型臂X线透视下，若尺骨为青枝骨折，有成角畸形，先矫正尺骨畸形，桡骨头可自然复位。若尺骨为错位骨折，可先整复桡骨头，桡骨头复位后，尺骨力线也可大部矫正。Ⅰ型、Ⅲ型骨折整复后用长臂石膏后托或传统小夹板，固定于屈肘110～120度前臂旋后位；Ⅱ型骨折整复后用长臂前后托或传统小夹板，固定于肘关节伸直位前臂旋前位。在尺骨移位处及桡骨头处用宽大压垫保护，一般固定3～4周，根据肢体肿胀程度等情况及时调整石膏托及小夹板，开始2周每周拍片复查，拆石膏小夹板后，练习肘关节屈伸及前臂旋转活动。其中3例患儿1周复查X线见单纯尺骨再移位，2例出现尺骨再移位伴桡骨头脱位，经二次复位后纠正；2例患儿2周后复查X线见尺骨再移位伴桡骨头脱位，复位困难，改手术治疗。手术治疗18例，其中2例为非手术治疗失败后改手术治疗，全麻或臂丛麻醉及C型臂X线透视下，4例尺骨斜形粉碎性骨折患儿，予行闭合复位后克氏针双针固定，2例BadoⅣ型直接予尺桡骨切开复位固定，桡骨头闭合复位，均未行环状韧带重建；伤后超过2周确诊8例及非手术治疗2周复查失败2例均闭合复位困难，行桡骨头切开复位加尺骨截骨延长钢板内固定术，不重建环状韧带，仅关节囊修补紧缩，术后肘关节功能位石膏托固定4～6周，拆除石膏后，练习肘关节屈伸及前臂旋转活动。另漏诊桡神经深支损伤5例选择非手术治疗，予营养神经配合物理治疗。

2 治疗结果

2.1 疗效标准 根据Mackay[1]病情评定标准：优：肘关节伸曲、旋转功能正常，桡骨头无脱位，神经功能正常；良：肘关节伸屈受限20度以内，旋转受限10度以内，桡骨头无脱位；差：肘关节伸屈及旋转受限在50度以上，桡骨头半脱位或脱位，肘部肌力和握力明显减退。

2.2 结 果 本组患儿随访1～6年，平均3.6年。非手术治疗25例中优19例，良5例，差1例，优良率达96.0%；手术治疗18例中优10例，良5例，差3例，优良率为83.3%。非手术治疗疗效差者1例为二次复位后并发骨化性肌炎患儿。手术患儿中疗效差者，1例为并发感染伴骨化性肌炎，1例术中损伤桡神经深支，术后克氏针断针1例，1例并发骨化性肌炎。漏诊桡神经深支损伤者5例通过非手术治疗，4例疗效优，1例漏诊超过4周，恢复欠佳，后至省级医院进一步手术治疗，疗效评价良。

3 讨论

3.1 定义与分型 孟氏（Monteggia）骨折的传统定义为尺骨近端1/3骨折合并桡骨头脱位，但目前孟氏骨折定义已演变为尺骨近端或中端骨折合并桡骨头多方向脱位或骨折的复杂损伤[2]。目前普遍采用Bado分型：Ⅰ型（伸展型）：约占73%，为尺骨骨折向掌侧成角，合并桡骨头向前脱位。Ⅱ型（屈曲型）：约占3%，为尺骨干骨折向背侧成角，合并桡骨头向后脱位。此型多见于成人，儿童少见。Ⅲ型（内收型）：约占23%，为尺骨干骺端骨折向外侧成角，合并桡骨头向外侧或前外侧脱位。此型常伴有桡神经损伤。Ⅳ型非常少见：仅占1%，为尺桡骨骨折合并桡骨头向前脱位[2]。儿童孟氏骨折若治疗不当或延误治疗，可造成陈旧性桡骨头脱位，影响肘关节生长发育，导致肘部畸形、肘关节失稳、下尺桡关节紊乱等远期并发症。

3.2 误漏诊原因分析 儿童孟氏骨折相对少见，但极易误诊及漏诊，据文献报道，儿童孟氏骨折的误漏诊率达16～33%[3-4]。本组患儿误漏诊率高达27.2%，究其原因主要有以下几点：①患者为儿童，特别是年龄较小者，不能确切叙述外伤史及疼痛部位，不配合检查。②摄片未包括肘关节，投影中心未在肘关节，肘关节体位不标准，影响肱桡关系的判断。③儿童桡骨头骨化前，对于正常的解剖关系不熟悉；还有部分尺骨损伤较轻，儿童青枝骨折仅表现为尺骨弯曲变形或尺骨近端皮质皱褶状。④部分患儿伤后曾做牵拉制动，脱位的桡骨头自动还纳，门急诊检查时未发现脱位，后再次脱位。⑤医生对该病重视、认识不够。⑥儿童孟氏骨折中，桡神经深支损伤多为桡骨头脱位引起，桡侧伸腕长肌肌支肘关节以上分出，伸腕功能存在，而手部骨间肌由尺神经支配，手指可伸直，只是掌指关节不能背伸，如不仔细检查，桡神经损伤很容易漏诊的，多见于BadoⅢ型。

3.3 误漏诊预防措施 ①仔细询问摔伤病史，细致检查尺骨、桡骨头处压痛。②肘关节屈伸或前臂旋转，主动/被动均诱发或加重疼痛。③X线摄片投照中心在肘关节，包含前臂全长，必要时对侧摄片加以对比。④采用划线法有助于对肱桡关系的判断：正位—桡骨头颈轴线不偏出肱骨头骨化中心的中外1/3交界区，侧位—无论肘关节在屈曲多少度位、桡骨头颈轴线均应穿过肱骨小头中心。⑤仔细检查肢体远端感觉活动情况，避免漏诊桡神经深支损伤。⑥对于可疑病例应积极治疗，按相应孟氏骨折处理，及时拍片复查，2周后去石膏再次评估，决定是否继续制动。

3.4 治疗方法

3.4.1 新鲜骨折的治疗 对儿童新鲜闭合孟氏骨折采用手法治疗是一种有效而简单的治疗措施[5]。临床上儿童关节闭合复位上限时间为2周，超过2周者多闭合复位困难，需转手术治疗。有些尺骨斜形及粉碎性孟氏骨折，即使诊断明确，闭合复位效果满意，仍然有20%的桡骨头发生移位，对此情况，对尺骨行内固定或外固定架，有利于维持桡骨头复位[6]。Olney等[7]认为孟氏骨折应同时固定肱桡关节及尺骨骨折，以避免因单纯固定尺骨骨折而发生桡骨头再脱位，尤其是合并有桡骨骨折者，BadoⅣ型患儿多需手术治疗。手术治疗主张闭合复位，闭合复位困难再考虑切开复位，切开复位增加感染、骨化性肌炎等风险；同时反对反复粗暴复位，易导致骨化性肌炎、桡神经损伤等并发症。

3.4.2 陈旧骨折的治疗 伤后超过3周仍未明确诊断及时治疗者，即为陈旧性孟氏骨折。对儿童陈旧性孟氏骨折的治疗，采用何种截骨方法，环状韧带重建与否，重建的取材与方法，手术时机，手术指证等仍存在很大争议。有学者报道[8]开放复位桡骨头是必须的，不需要尺骨截骨；早期学者[9]重视环状韧带修复，认为环状韧带重建可使桡骨头获得稳定；近来国内外学者[10-11]应用尺骨截骨成角延长，桡骨头切开复位，不重建环状韧带，仅行关节囊紧缩，治疗儿童陈旧孟氏骨折疗效满意。我们支持后者。尺骨畸形的矫正是儿童孟氏骨折手术成功的关键，而桡骨头的复位是成功治疗的标志，环状韧带重建与否，应视情况而定。

3.4.3 桡神经损伤治疗 儿童孟氏骨折中，如不仔细检查，桡神经深支损伤极易漏诊。我们主张早期确诊，尽早骨折脱位复位，无需手术探查，采用积极营养神经药物配合物理治疗，疗效满意。误漏诊时间较长、遗留神经功能障碍、需手术治疗者，预后欠佳，可造成严重后果。

［1］ Macky I，Fiezgerald B，Miller JH.Sil-as-treplacement the bead of the radius intralIma［J］.J Bone Joint Surg（Br），1979，61：494.

［2］Bado JL.The monteggia lesion［J］.Clin Orthop Rel Res，1967，50：71-86.

［3］Babb A，Carlson WO.Monteggia fractures:bewarel［J］.S D J Med，2005，58（7）：283-285.

［4］Herring JA.TachdjJan’s pediatic orthopedics.3rded［M］.Philadelphia：WB Saunders，2002：481，1601-1611，2222-2224.

［5］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第 2 版.北京：人民军医出版社，2002：453.

［6］Weisman DS，Rang M，Cole WG.Tardy displacement of traumatic radial head dislocation in childhood ［J］.J Pediatr Orthop，1999，19（4）：523-526.

［7］Olney BW，Menelaus MB.Monteggia and equivalent lesions in Childhood［J］.J Pediatr Orthop，1989，9：219-223.

［8］De Boeck H.Treatment of chronic isolated radial head dislocation in children［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，380：215-219.

［9］Bell Tawse AJ.The treatment of malunited anterior Monteggia fractures in children［J］.J Bone Joint Surg（Br），1965，47（4）：718-723.

［10］Rahbek O，Deutch SR，Kold S，et al.Long-term outcome after ulnar osteotomy for missed Monteggia fracture dislocation in children［J］.J Child Orthop，2011，5（6）：449-457.

［11］曾裴，杨建平，任秀智，等.儿童陈旧孟氏骨折的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2012，32（5）：457-461.