纤维支气管镜下给药治疗气管支气管结核450例

邱美华 浙江省中西医结合医院结核科 杭州 310003

气管支气管结核（endobronchial tuberculosis，TBTB）是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。活动性肺结核中约10～40%伴有TBTB[1]，但全身化疗伴雾化吸入抗结核药物往往难以取得较佳疗效[2]。我院2010年—2012年对450例TBTB患者在全身化疗同时辅以纤维支气管镜（FB）下气道内给药进行治疗，报道如下。

1 临床资料

本组450例，均经由FB下刷片检得抗酸杆菌和（或）活检证实为TBTB。其中男165例，女285例，年龄18～80岁，平均49.2岁。病程7天～3年，平均2.2月。最常见症状为刺激性干咳270例（60.0%），胸闷胸痛气促150例（33.3%），X线下合并肺不张237例（52.7%），张力性空洞93例（20.7%）。炎症浸润型195例，干酪坏死型102例，肉芽增殖型84例，疤痕狭窄型69例。病变侵犯左侧180例，右侧210例，两侧同时受累60例，具体分布部位，右上肺叶120例，右中叶60例，右下叶30例，左上肺叶90例，左下叶81例，舌段9例，右下及右中同时累及者33例，左侧上下同时累及者27例。

2方 法

所有病例经确诊后，口服抗结核治疗同时，经支气管镜给药治疗。具体方法：体位一般选用仰卧位，据病情需要可选用半坐位或坐位，以2%利多卡因咽喉部麻醉后，纤维支气管镜引导下气管内麻醉，在镜下钳夹清除坏死组织后，给予异烟肼0.2g、丁胺卡那注射液0.4g进行局部多点注射，每周1～2次，2个月为1个疗程，治疗1个疗程。治疗前后观察对比干酪坏死物及肉芽组织是否消失、灌洗液分枝杆菌培养结果，所有病例抗结核治疗1年～1年半，随访2个月～1年半。

3 结果

3.1 疗效标准 疗效判断根据细菌学检查及X线胸片表现，参照1982年全国结核病防治工作会议修订的《肺结核化学疗法》中的有关规定。复发标准：经治疗后病变再度恶化（如重新发现干酪样坏死物形成，肉芽再生）并向疤痕狭窄发展。

3.2 临床疗效 450例中312例支气管黏膜恢复正常，未遗留支气管狭窄，78例支气管黏膜可见疤痕形成，局部支气管狭窄，气道软化，但无咳嗽、气促等临床症状，肺功能检查无减退，30例出现个别段支气管狭窄甚至闭锁，但未影响肺功能，仅30例出现主、叶等支气管严重狭窄，或软骨环塌陷，需手术或球囊扩张、支架植入等进一步治疗。随访1年，复发45例，其中抗结核治疗疗程不足1年者39例，耐多药肺结核6例，而疗程达1年～1年半者无1例复发。

4 讨 论

近年来，肺结核尤其是气管、支气管结核发病率在全世界范围内有明显增多趋势[4]，病变范围广泛，主支气管、两肺上叶、中叶、舌叶支气管尤易累及[5]，严重的支气管狭窄和阻塞引起的肺不张、继发性肺炎、呼吸衰竭和窒息是其死亡的主要原因。气管、支气管结核的病理改变通常由可逆性向不可逆性转变，早期炎性浸润渗出时疗效尚可，中晚期出现肉芽肿增殖和纤维疤痕化时疗效往往不佳，甚至需外科手术介入[6]，故气管支气管结核的早期诊断和治疗十分关键。

纤维支气管镜（FB）仍是目前诊断气管支气管结核最敏感、特异也是必不可少的确诊手段[7]，本组病例纤支镜下支气管内膜均表现为黏膜表面的充血水肿，分泌物增多，少数患者有黏膜表面的破溃糜烂。

对于气管支气管结核，全身化疗伴雾化吸入抗结核药物往往难以取得满意疗效，同时雾化吸入药物能否到达病灶所在区域并达到有效杀菌抑菌浓度仍存在争议。本组病例在确诊TBTB前均已诊断为肺结核，并接受过规则抗结核治疗，但化疗并未能阻止病变发展。在全身应用抗结核药物化疗的基础上，经纤支镜的抗结核药物气道内局部应用，在清除坏死组织同时，可使抗痨药物直接到达病灶部位发挥作用，由于局部药物浓度高，能有效起到杀菌抑菌作用，促使气道内病灶吸收，使阻塞支气管及早复通，防止瘢痕形成[7]，而气道的复通又可改善肺部引流。本组病例经纤支镜对病变部位进行支气管冲洗，清除坏死并经病变边缘行黏膜下多点注射，疗效较为满意。

由于TBTB在发病4～6个月内支气管狭窄发生率可达68%，随着时间延长还将进一步提高[8]，我们的体会是该类患者管腔呈同心圆型狭窄且程度不一，反复钳夹易造成医源性气胸。另外值得注意的是，本组病例早期抗结核化疗结合气管镜下局部用药可使大部分TBTB得以痊愈，尽管有部分患者仍可能遗留疤痕狭窄，但似不影响呼吸功能，其中有30例发生严重支气管狭窄，6例行支气管球囊扩张术后改善，6例外科手术切除狭窄部位后恢复良好。

对肺结核患者中咳嗽剧烈尤其是干咳者、病灶范围小且临床表现重、胸闷气促明显、影像学显示支气管狭窄、肺不张、阻塞性炎症等者，及早行纤支镜检查，有利于早期发现TBTB，而气管镜下给药亦为治疗提供了一种简便有效的方法。

［1］Han JK，Im JG，Park JH，et al.Bronchial stenosis due to endobrochial tuberculosis successful treatment with self-expandingmetallic stent［J］.AJR，1992，159：971-972.

［2］Hoheisel G，Chan BK，Chan CH，et al.Endobronchial tuberculosis；diagnostic features and therapeuticc outcome［J］.Respir Med，1994，88：593-597.

［3］1982全国结核病防治学术会议.肺结核化学疗法［J］.中华结核与呼吸杂志，1982，5（6）：383.

［4］靳二虎，李铁一，兰江林.气管支气管结核的CT诊断［J］.中华放射学杂志，1997，31：101-105.

［5］ Kim YH，Kim HT，Lee KS，et al.Serial fiberoptic bronchoscopic observation of endobronchial tuberculosis before and early after antituberculosis chemotherapy［J］.Chest，993，103：673-677.

［6］Moon WK，Lm JG，Yeon KM，et al.Tuberculosis of the central airways：CT finding of active and fibrotic disease［J］.AJR，1997，169：649-653.

［7］气管支气管结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志［J］.2012，35：581-586.

［8］Lee JH，Park SS，Lee DH，et al.Endobronchial tuberculosis：clinical and bronchoscopic feature in 121 cases［J］.Chest，1992，102：990-993.