浅谈《古今医案按》外用中药剂型在内科疾病中的应用

吴闪闪 浙江中医药大学附属第三医院中药药剂科 杭州 310009

中药剂型就是中医药方剂的制剂形式。由于治疗经验的积累和临床证治的需要，长期以来，中医方剂已发展有汤、酒、茶、露、丸、散、膏、丹、片、锭、胶、曲，以及条剂、线剂等多种内服、外服剂型。治内者，自内达外，汤醴丸散丹之类，见于服饮者是也；治外者，由外以通内，膏熨蒸浴粉之类，借于气达者也。由此可见，不论是“汤醴丸散丹”，抑或“膏熨蒸浴粉”的临床应用，总是以疾病治疗的实际需要为出发点。因此不同剂型的使用，总是需要从临床出发，分析病因病机，不仅考虑药物的药性特点，还需要考虑药物剂型对疗效的影响。

《古今医案按》是清代余震编撰的一部具有很高学术价值的医案著作，该书记载了许多历代医家巧妙地利用各种外用中药剂型治疗内科疾病，提高临床疗效的宝贵案例，本文以《古今医案按》中中药外用剂型的使用为切入点，结合当前临床报道，探讨外用剂型在内科疾病中的使用。

1 熏浴剂

薰浴剂是用药煎汤浸洗局部或全身的浸洗剂，采用薰、蒸、浴的方式，使药物之气从肌腠而入体内，或者使患者通过此种方式接受物理刺激以达到治疗目的。俞震在《古今医案按》开篇中风门第一案记载了一则中风案例，唐代柳太后感受风寒之邪，口不能言，脉沉而口噤，辨证为体虚外感风寒，治疗以扶正祛邪为法，可以使用参苏饮加减。但患者口噤不能服药，显然正虚邪陷较深。许允宗以“黄芪防风汤，煮数十斛，置床下，气如烟雾，薰蒸之而得语”。通过药液蒸汽薰蒸，使药效从肌腠而达体内，解决了不能服药的困难；同时黄芪益气扶正，防风祛风散寒，药少力专，达到了扶正祛邪的目的。此外疝气门中记载俞嘉言醋熏治疗寒疝；血晕门记载陆严大量红花汤熏浴治疗产后血厥；脱肛门记载李东垣糯米汤熏蒸治疗脱肛及伤寒门记载朱丹溪浓煎椒葱汤浸浴下体治疗老年性阳虚便秘等。这些案例的成功首先在于医家正确的辨证及选择药物；其次，患者或由于意识不清，或由于药物无法顺利到达病灶，导致口服剂型无法使用，而中药全身或局部的熏浴同时解决上述困难，从而取得较好的临床疗效。这些案例充分说明了只要运用得当，中医外治法也能治疗内科疾病。

2 外用粉剂

粉剂即散剂，分内服、外用两种。内服者指将处方中的药物研成粗末，用水调服，或者煎汤服用。散剂吸收快、作用迅速、用量小、容易携带，适用于某些急症的治疗。外科常用散剂调敷，治疗体表局部病变，如生肌散、金黄散等，应用广泛。《古今医案按》伤寒门记载徐文伯治梁武帝属官范云外感伤寒：“先以火煅地，布桃叶，铺席，置云其上，顷刻汗出，以温粉扑之。”伤寒门另载一案：卢子由治梁秀才，伤寒服发散药十余帖，汗出昏不识人，舌短眼瞀，脉浮大无伦。以温粉扑周身，使汗孔收敛，次用人参五钱，生附三钱，煎服，便能识人。温粉外用治疗汗症最早见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十三》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之……，汗多者，温粉粉之。”后世医家多用温粉外用治疗外感病汗出阳脱或阳虚汗症。关于温粉的组方，明·李中梓在《伤寒括要》记载：白术、藁本、川芎、白芷等分细末，每药末一两，入米粉三两制成备用。温粉外用治疗汗症中的危急症如大汗亡阳或阳虚出汗有方便快捷、起效迅速的特点，但病情稳定后需要辨证论治，缓慢调理。中药粉剂具有高效、不良反应少等特点，且配制简易、价廉，能有效地减少患者治疗时间和治疗费用，为临床医师提供了一种新的治疗方法，值得推广。

3 膏剂

膏剂也分内服和外用两种。内服者先把配料加水煎熬，滤去渣滓，再加进水、冰糖、蜂蜜等熬成稠厚的膏滋，如十全大补膏等。内服膏剂多适用于需要长期进补的慢性虚证。外用的则用棉子油或花生油等先将药物煎熬去滓，接着再放进黄丹、白蜡等辅料收膏，然后根据需要装瓶或趁热平摊在纸或布上，制成膏药。外用膏剂多适用于外科疮疡或风寒痹痛等病症治疗。《古今医案按》伤寒门记载滑伯仁独辟蹊径，外用膏药治疗阳虚畏寒证：“病伤寒，已经汗下，病去而背独恶寒，脉细如线，汤熨不应。伯仁以理中汤，加姜、桂、附子，大作服。外以荜拨、良姜、吴茱、桂、椒诸品大辛热药为末，姜汁调敷满背，以纸覆之，稍干即易。如是半月，竟平复不寒矣。”此案中，患者阳虚畏寒，服用汤药效果不佳。滑伯仁辨证为阳虚里寒证，内服理中汤加减，外以辛热药膏外敷，达到透皮吸收，温中散寒。既避免了内服辛热药造成的伤津耗气，同时又达到了驱散寒邪的治疗目的。目前临床上外用膏药治疗内科疾病应用最广泛的是慢性呼吸系统疾病三伏天的“冬病夏治”。多以《张氏医通》处方作为基本方，以白芥子、延胡索、甘遂、细辛等比例制成药粉，生姜汁调匀，制成膏药，三伏天敷贴在患者肺俞、定喘、膏肓、中府、膻中等穴位。三伏天人体腠理疏松，经络气血流通，有利于药物的渗透与吸收。哮喘、鼻炎、慢支等慢性肺系疾病，寒性居多，故选择三伏天治疗有助温肺化饮散寒。

除以上介绍的医案及中药外用剂型的使用外，尚有药线、酒剂、茶剂、丹剂等外用剂型成功治疗内科疾病的案例，需要我们反复研读，细细品味，拓展临床上治疗手段及思路。