肩胛骨垂直切口治疗肩胛盂关节内骨折

郑旭欣，徐建武，章友忠

肩胛骨垂直切口治疗肩胛盂关节内骨折

郑旭欣，徐建武，章友忠

肩胛盂骨折；内固定；手术切口

肩胛盂骨折临床上比较少见，约占肩胛骨骨折的1%。由于肩胛骨被周围强大的前后肌群呈“夹板式”包绕，结构比较稳固且血液供应充分，绝大部分可采用非手术治疗。但肩胛盂关节内移位性骨折手术治疗能够获得明显的效果[1]，文献多采用Judet肩胛骨倒“L”形后侧入路。自2010年3月—2013年9月，我们采用肩胛骨垂直切口手术治疗肩胛盂关节内骨折17例，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共17例，男12例，女5例；年龄24～59岁，平均35岁。坠落伤5例，重物砸伤2例，车祸伤10例。合并肋骨骨折8例、锁骨骨折3例、四肢骨折3例、脑外伤2例，伴有糖尿病3例。按Ideberg分型，IB型8例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，V型2例。骨折至手术时间4～7 d。

1.2 治疗方法 全麻，侧卧位，伤肢朝上。沿肩峰后角至肩胛下角做一垂直切口，长约10～15 cm。深筋膜面剥离，暴露整个冈下窝，其下方为三角肌、冈下肌，外侧缘为小圆肌、大圆肌。沿肩胛冈切断三角肌且向外翻，沿冈下肌、小圆肌间隙钝性分离，切开骨膜。骨膜下剥离充分，暴露肩胛骨外侧缘、肩胛颈盂、肩关节囊后侧。注意保护由肩胛上切迹向后延伸的肩胛上神经，在剥离肩胛颈外缘时，注意勿损伤走行于四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。为清晰显露肩胛盂部的复杂骨折，对冈下肌进一步剥离牵开，切开肩关节囊，暴露肩关节。清除掉骨折端及关节内瘀血块，准确复位肩胛颈及肩胛盂骨折。术中出血50～100 mL。

克氏针临时固定盂、颈部和体部外侧缘，运用一枚或多枚螺钉或空心钉固定累及关节面骨折的肩胛盂。将重建钢板预弯塑形，以适应不规则的骨嵴。钻孔上螺钉，钢板固定。在准确解剖复位及内固定后，用电钻在肩胛冈上钻孔，用可吸收缝线将剥离的三角肌肉缝合。

术后用悬吊带或三角巾悬吊保护伤肢1～2周，开始做摆臂锻炼。术后3周逐渐增加辅助锻炼，并开始主动锻炼。

2 结果

17例得到随访，随访时间6～36个月，骨折愈合时间10～14周。X线片示肩胛骨骨性愈合良好，复位关节面平整未发生明显移位，内固定物无松动滑出及关节脱位现象。与健侧肩关节相比，患肩功能恢复，患肢肌力恢复正常，生活和工作能力恢复。2例有肩关节疼痛，活动受限。按照Hardegger等功能评定标准，优15例，肩关节活动无受限，肩周无疼痛，外展肌力Ⅴ级。良2例，肩关节活动略受限，肩周有轻度疼痛，外展肌力Ⅳ级。

3 讨论

肩胛骨为一扁宽形不规则骨，呈不规整三角形，分二面三缘，前面微凸，与胸后上壁相适应。不仅有保护胸腔的作用，还有固定上肢的作用。在上臂上举整个过程中，2/3的活动发生在肩关节，1/3的活动发生于肩胛胸壁之间。肩胛胸壁之间虽不具备典型的关节结构的解剖特点，但却提供相当于关节的功能活动。颈盂部骨折多由肱骨传导来的间接暴力所致，该处骨折多为嵌插性和粉碎性，而发生明显骨折移位。

对于无移位或轻度移位的肩胛盂骨折，临床保守治疗能够获得满意的疗效。手术治疗的指证包括移位的关节内骨折和关节盂的关节周围骨折，这种骨折容易发生延迟愈合、畸形愈合或功能损失，减少关节部同一性，保持肱骨头位于关节盂的中心可获得早期恢复，阻止创伤后关节炎，为功能恢复提供最佳机会。对于下列情况的肩胛盂关节内骨折建议手术治疗：⑴骨折间隙≥4 mm；⑵关节面台阶≥4 mm；⑶肩胛颈骨折角≥40°；⑷伴肩关节悬吊复合体骨折或浮动肩等[2]。

肩胛骨的大部分骨质均较薄弱，但肩胛颈外缘骨质构造较坚强，极适用于安置内固定物。简单的累及关节盂颈部骨折可用螺钉内固定，盂颈部嵌插性和粉碎性骨折，骨折碎片摘除后，单用螺钉固定势必会造成颈部变短，骨折难以良好对位。故肩胛骨外侧缘钢板可起到对骨折拉拢或支撑作用，若肩胛盂颈上部也有骨折，还可以在颈肩胛冈处放置短钢板。因肩胛骨前后均有肌肉包绕，骨折内固定后不存在前后移位问题，重建钢板可以在各方向折弯以适应肩胛骨不平整的骨嵴，钢板符贴后易于垂直钻孔及上螺钉。

传统的Judet肩胛骨倒“L”形后侧入路是在皮肤上做一弯曲切口，起自肩峰后缘，沿肩胛冈和肩胛骨内缘，呈弧形至肩胛骨下角。常因出血干扰手术视野，延长手术时间。肩胛冈及肩胛体骨质菲薄，不能放置内固定物，只有沿肩胛骨外侧缘骨嵴放置内固定物。因而没有必要将整个肩胛骨暴露出来，采用沿肩峰后角至肩胛下角垂直切口入路，同样能够充分显露肩关节盂颈及肩关节周围，不影响对肩胛骨累及关节盂的关节内骨折的手术固定，切口仅暴露出肩关节及肩胛骨外侧缘骨嵴，分离三角肌、冈下肌和小圆肌的外侧部，而没必要暴露出冈下肌和小圆肌的内侧部、大圆肌、肩胛骨的内侧和下部，使手术操作简单化，减少周围的血管神经损伤，减少了不必要的术中出血，缩短手术时间，减少因手术分离造成的组织粘连及术后疼痛，加快术后功能恢复。手术中要注意：⑴肩胛盂关节内骨折应尽量解剖复位，减少创伤性关节炎和关节脱位或半脱位的发生。⑵术中牵拉肌肉时应注意方向和力度，避免神经及血管损伤。⑶肩胛盂骨折通过切开的关节囊复位内固定时，注意螺钉的长度和方向，避免进入关节腔。⑷经过塑型良好的重建钢板与骨质较硬处符贴固定，必要时和螺钉联合应用。⑸加强肩上方悬吊复合体的修复，促进肩胛盂正常解剖结构的恢复。术后主张早期进行肩关节功能锻炼。

[1]Clifford B，Jones MD，Debra L，et a1．Analysis of Operative versus Nonoperative Treatment of Displaced Scapular Fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469（12)：3379-3389.

[2]Mayo KA，Benirschke SK，Mast JW．Displaced fractures of the glenoid fossa．Results of open reduction and internal fixation[J]. Clin Orhtop Relat Res，1998,347（2）：122-130.

（收稿：2013-12-10 修回：2014-04-12）

（责任编辑 马信龙）

·作者须知·

数字的具体要求

表示特定起点与终点定界的时间段时，起点与终点之间以一字线即“—”为分隔符，而不再用波纹线即“～”表示，如2008—2011年(不再用2008～2011年)。除上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示，仍然用波纹线“～”，如2～6 kg。表示百分数的范围和偏差时，前一个数字的百分符号不能省略，如：5%～95%不能写成5～95%，（50.2±0.6）%不能写成50.2±0.6%，37℃± 1℃不能写成37±1℃。附带尺寸单位的数值相乘，按下列方式书写：4 cm×3 cm×5 cm，不能写成4×3×5 cm3。幂次相同的参数范围，前一个参数的幂次不能省略，如3×109～5×109不能写成3～5×109，但可写成(3～5)×109。数字的有效位数一般按标准差的1/3来确定，如(3.6±0.42)kg，标准差的1/3为0.14，有效位数在小数点后1位，故应取小数点后1位，即(3.6±0.4)kg；又如(8.61±0.27)cm，标准差的1/3为0.09，有效位数在小数点后2位，故应取小数点后2位，即(8.61±0.27)cm。百分数的有效位数要以分母确定：分母＜10，不用百分数表示，宜用分数表示，如5/7；分母10～99，百分数到个位，如57%；分母100～999，百分数到数点后1位，如57.0%，其余以此类推。

R683.41

A

1007-6948(2014)04-0438-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.040

浙江省兰溪市中医院骨伤科（兰溪 321100）