带深筋膜缝匠肌蒂髂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折

左荣跃，史增元，毛海蛟，俞 淼，董文伟

宁波大学医学院附属医院创伤骨科（宁波315000）

青壮年股骨颈骨折多为高能量损伤，骨折后局部血供受损严重，移位明显的GardenⅢ～Ⅳ型骨折，不愈合发生率依然很高[1-2]。自2007年1月—2012年2月，我们采用带深筋膜缝匠肌蒂髂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折13例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组13例，男9例，女4例；年龄17～42岁，平均年龄32岁。高处坠落伤6例，道路交通伤5例，重物砸伤2例。股骨颈骨折Garden分型,Ⅲ型9例，Ⅳ型4例。其中1例合并桡骨远端骨折，1例合并跟骨骨折。

1.2 治疗方法 均行胫骨结节骨牵引，床边X片观察复位情况，指导患者双下肢肌肉收缩锻炼。常规双下肢气泵理疗，预防下肢深静脉血栓。于3～7 d手术。采用Smith-petersen切口，显露缝匠肌起始及其表面深筋膜在髂前上棘附着部。在髂前上棘处用骨凿取一3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm带深筋膜缝匠肌蒂髂骨瓣，用巾钳提起髂骨瓣，向下顺行游离缝匠肌。将缝匠肌表面4～5 cm宽深筋膜缘同缝匠肌两侧缘间断缝合，注意保护深筋膜表面血管丛连续性。在髂前上棘下9.6 cm处勿损伤旋股外侧动脉或股深动脉发出的缝匠肌上段第2支营养血管。根据转移需要游离适当长度的骨瓣蒂，将髂骨瓣修剪后保护。于髂前下棘下1 cm处切断股直肌并向下翻转，“T”型切开髋关节囊，显露并清理骨折端，直视下将股骨颈骨折精确复位。C臂X线机监视下，3枚适当长度的空心螺钉沿导针拧紧加压固定骨折。青少年患者克氏针可保留埋于皮下。在股骨颈前方沿股骨颈纵轴凿出一跨越骨折线的骨槽，骨槽大小与髂骨瓣相匹配，将骨瓣在肌蒂、血管蒂无扭曲，骨瓣渗血良好状态下转移嵌入骨槽内，2枚克氏针固定。修复切断的股直肌、股外侧皮神经，放置负压引流。

术后患肢皮牵引4周。术后第1天行下肢肌肉等长收缩锻炼。术后3个月患肢禁盘腿、侧卧、负重。3个月后根据X线复查情况扶双拐部分负重。每月复查X线片。

2 结果

本组13例术后随访时间为10～60个月，均获得骨性愈合，愈合时间3～6个月。未出现股骨头缺血性坏死。髋关节功能按照Harris疗效标准，优9例，良3例，差1例，优良率92%。患侧股前外侧皮肤麻木半年左右恢复。

3 讨论

缝匠肌的营养动脉有6～7支呈节段性分布。缝匠肌上段第1支营养动脉来源于旋髂浅动脉，入肌点距离髂浅上棘下4.9 cm，血管蒂外径（0.8±0.3）mm。第2支营养动脉来源于旋股外侧动脉或股深动脉，入肌点距离髂前上棘下9.6 cm，血管蒂外径（1.1±0.3）mm。此血管蒂外径较粗，血管蒂较长，是缝匠肌上段的优势动脉。以此血管为蒂，可轻松将带深筋膜的缝匠肌髂骨瓣转移至股骨颈受区。缝匠肌中下段的营养动脉分别来自股动脉和隐动脉，缝匠肌各营养动脉有伴行静脉1～2支。各营养动脉在缝匠肌内侧缘入肌，入肌后在肌内分为数个升降支与相邻节段性动脉的分支在肌内形成链式吻合，当营养缝匠肌的上段营养动脉结扎后，缝匠肌中下段的营养动脉血供可通过肌内血管吻合网向上营养髂骨瓣。缝匠肌表面深筋膜层动脉来源于皮动脉和从缝匠肌穿出的肌皮动脉，皮动脉和肌皮动脉外径为（0.4±0.1）mm，在深筋膜表面形成链式血管吻合丛[3]。缝匠肌表面深筋膜起始部附着于髂棘，深筋膜血管吻合丛在向髂前上棘走形途中发出数支骨膜支营养髂棘，深筋膜层链式血管吻合丛可以为髂骨瓣供血。因此，转移后的带深筋膜缝匠肌蒂髂骨瓣既有缝匠肌内血供为骨瓣供血，又有深筋膜层链式血管吻合丛为骨瓣供血。术中应重点保护髂前上棘下9.6 cm处的缝匠肌第2支营养血管，如损伤此血管，会影响骨瓣血运。骨瓣取出后，将带深筋膜的缝匠肌髂骨瓣埋于附近软组织保护，防止术中肌蒂、血管蒂受到牵拉痉挛，影响骨瓣血运。在确保缝匠肌血管蒂无扭曲，骨瓣渗血良好的状态下转移入骨槽中。骨瓣转移后用显微缝线修复股外侧皮神经，术后会出现股前外侧皮肤麻木，一般6个月后皮肤感觉会恢复正常。

青壮年股骨颈骨折多为高能量损伤，骨折后血运破坏严重，骨折不愈合，股骨头坏死率较高。因此，保留自身正常的股骨头，对维持髋关节功能尤为重要。股骨颈骨折后股骨头是否存活，取决于残留血供的保护和股骨头血供的重建[4]。传统缝匠肌髂骨瓣移植不重视缝匠肌表面深筋膜血管吻合丛的保护，减少了骨瓣供血。缝匠肌血管蒂受损或扭转有骨瓣供血不良风险，带深筋膜的缝匠肌蒂髂骨瓣是深筋膜血管吻合丛和缝匠肌双重供血骨瓣。即使缝匠肌内血供不良，仍有深筋膜血管吻合丛血供为骨瓣供血。骨瓣切取后渗血活跃，血流灌注量大，比单纯的缝匠肌骨瓣血运丰富，更加有利于骨折愈合。同时也弥补了缝匠肌骨瓣转移后血管蒂受损，痉挛引起的骨瓣供血不良缺陷，是骨瓣转移后供血丰富的有力保障。

[1]Liporace F,Gaines R,Collinge C,et al.Results of internal fixation of Pauwels type-3 vertical femral neck fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2008，90(8):1654-1659.

[2]Ly TV,Swiontkowski MF.Treatment of femoral neck fractures in young adults[J].JBone Joint Surg Am,2008，90(10):2254-2266.

[3]左荣跃，史增元，尹维刚，等.逆行缝匠肌皮瓣修复小腿皮肤缺损应用解剖学[J].中国临床解剖学杂志，2010,28（3）：242-244.

[4]荣国威，王承武.骨科[M].北京:人民卫生出版社,2004:906-908.