20例不稳定型心绞痛治疗无效病人的氯吡格雷抵抗及CYP2C19基因多态性分析

曹艮元，闫国强

不稳定型心绞痛（UA）是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种不稳定性的心肌缺血综合征，常有较严重的冠状动脉粥样硬化病变，并且会伴随冠状动脉器质性狭窄，粥样斑块状破裂、出血，血小板聚集等病理变化，后者则会导致血栓的形成［1］。目前，氯吡格雷（Clopidogrel）联合阿司匹林已逐渐成为急性冠脉综合征（ACS）的标准治疗模式。但同时也出现了一些病人不能从氯吡格雷治疗中受益，这种未能达到预期的抗血小板作用的现象被称为“氯吡格雷抵抗（CR）”。越来越多的研究支持“氯吡格雷抵抗”与基因多态性有关，其中最主要的是细胞色素P450 2C19（CYP2C19）多态性［2］。本研究选择20例不稳定型心绞痛（UA）经氯吡格雷治疗无效的病人，同时选择20例治疗达到预期的病人做对照，研究不稳定型心绞痛临床治疗与氯吡格雷抵抗的关系及CYP2C19在其中可能发挥的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011 年—2012 年来我院治疗的UA 病人，包括20例治疗未达预期的病人（观察组），男8例，年龄45岁～65岁，女12例，年龄39岁～70岁；20例达到治疗预期的病人（对照组），男10例，年龄40岁～66岁，女10例，年龄36岁～63岁。入选对象均符合中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委会发布的关于不稳定型心绞痛的诊断标准。两组年龄、性别、体重指数差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 在规治疗的基础上，给予氯吡格雷300 mg／d（初次之后改为75 mg／d），阿司匹林300 mg／d（初次之后改为100mg／d），每日清晨口服1次，连续治疗4周。氯吡格雷购自法国赛诺菲－圣德拉堡制药公司。

1.3 二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集率分析 所有研究对象在服药前和服药7d后采集静脉血3mL（枸橼酸钠抗凝），测定ADP诱导的血小板聚集率。ADP 购自美国Sigma公司，反应浓度为5μmol／L，MPG－3型多功能血液凝聚仪购自上海斯隆医电公司。血小板聚集抑制率＝（治疗前血小板聚集抑制率－治疗后血小板聚集抑制率）×100%／治疗前血小板聚集率。氯吡格雷抵抗的标准是：服用氯吡格雷后ADP（5μmol／L）诱导的血小板聚集抑制率≤10%，抑制率＞10%被认为对氯吡格雷敏感（CS）［3］。

1.4 疗效判断标准 显效：临床症状消失或心绞痛发作次数减少80%以上，硝酸甘油用量减少80%以上；有效：心绞痛发作次数减少50%～80%，硝酸甘油用量减少50%～80%；无效：心绞痛发作次数减少不到50%，硝酸甘油用量减少不到50%。

1.5 基因分型 利用基因测序法对CYP2C19进行分型，委托生工生物工程（上海）有限公司进行序列分析。

2 结 果

2.1 UA 病人氯吡格雷治疗效果与CR 的相关分析 经检测，20例获得预期疗效的UA 病人4例为CR，16例为CS。20例治疗无效的UA 病人中，15例为CR，5例为CS。

2.2 CYP2C19基因多态性与CR 的相关分析 经基因分型，19例CR 病人包括CYP2C19＊1／＊1野生型4例，CYP2C19＊2／＊2or＊3突变型纯合子8例（包括CYP2C19＊2／＊2者7例，CYP2C19＊2／＊3者1例），CYP2C19＊1／＊2突变型杂合子7例；21例“氯吡格雷敏感（CS）”病人包括CYP2C19＊1／＊1野生型16例，CYP2C19＊1／＊2突变型杂合子4例，CYP2C19＊1／＊3突变型杂合子1例。

3 讨 论

血小板激活、聚集在ACS及经皮冠状动脉介入（PCI）术后动脉血栓的形成中起重要作用。抗血小板聚集是ACS治疗的基石。氯吡格雷抵抗是应用越来越广泛的血小板聚集抑制剂，但部分ACS病人并不能从氯吡格雷治疗中获益，治疗效果达不到预期，并且易引发病人心血管事件，称之氯吡格雷抵抗，包括临床抵抗和实验室抵抗。氯吡格雷抵抗的机制目前尚不清楚，但遗传因素起着重要作用，CYP2C19基因多态性可导致血小板对氯吡格雷反应的可变性［4］。本研究证实了实验室氯吡格雷抵抗结果与临床抵抗的相关性，并显示CYP2C19基因多态性于氯吡格雷抵抗所发挥的作用。现已确定氯吡格雷对ACS病人的保护作用，但氯吡格雷抵抗病人却代表着一组高危病人，具有较高的心血管死亡、再梗死或严重缺血的重点事件发生率［5］。因此正确识别、处理氯吡格雷抵抗，并及时采取必要措施，对ACS等病人的治疗具有重要的临床意义。

［1］ 马今，吴学思.不稳定性心绞痛病生理研究进展［J］.心肺血管病杂志，1999，18（2）：159.

［2］ Damani SB，Topol EJ.The case for routine genotyping in dual－antiplatelet therapy［J］.J Am Coll Cardiol，2010，56（2）：109－111.

［3］ Lev EI，Patel RT，Maresh KJ.Aspirin and clopidogrel drug response in patients undergoing percutaneous coronary intervention：The role of dual drug resistance［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47（1）：27－33.

［4］ 杨佳，羊镇宇.CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗的研究现状［J］.临床心血管杂志，2012，28（3）：163－165.

［5］ Geisler T，Langer H，Wydymus M，et al.Low response to clopidogrel is associated with cardiovascular outcome after coronary stent implantation［J］.Eur Heart J，2006，27（20）：2420－2425.